У больных с крупноочаговым кардиосклерозом, пороками сердца лечение диуретиками можно начинать с фуросемида; у больных с гипертонической болезнью, нарушенным жировым обменом — с гипотиазида или бринальдикса, при наличии легочно-сердечной недостаточности —с фонурита.
При длительном регулярном приеме фуросемида или урегита необходимо в дни назначения диуретика расширять солевой режим, увеличивать прием продуктов, содержащих соли калия, давать панангин (аспарагинат калия и магния).
Если у больных отмечается вторичный гиперальдостеронизм, протекающий в отличие от синдрома Конна на фоне выраженных отеков, то необходимо назначать верошпирон (альдактон), при этом действие мочегонных усиливается и подавляется калийурез. В остальных случаях рекомендуется триамтерен (калийсохраняющий диуретик) в сочетании с мочегонными препаратами типа гипотиазида, фуросемида, урегита. Однако в этом сочетании происходит более выраженная потеря натрия организмом и чаще наблюдается гипонатриемический алкалоз. Для предупреждения этих осложнений необходимо следить за рН крови, содержанием в ней электролитов. Корригировать возникающие электролитные нарушения необходимо соответствующим солевым составом пищи, назначением кислотообразующих солей и т. д.
Наиболее сложно применение диуретиков у больных с IИ стадией недостаточности кровообращения, когда в большинстве случаев нарушения водно-солевого обмена являются ведущими. Таким больным приходится постоянно назначать диуретическую терапию. Обязательным становится применение препаратов, блокирующих действие альдостерона, в сочетании с диуретиками.
У тяжелобольных, резистентных ко всем диуретикам, с явлениями выраженной олигурии (350—200 мл мочи в сутки) применяются большие дозы лазикса— 150—250 мг внутривенно или 500—1000 мг внутрь.
Эффективность лечения диуретиками у таких больных часто зависит от правильности комбинации мочегонных средств.
При застойной недостаточности кровообращения происходит нарушение всех видов обмена веществ, что обусловливает необходимость проведения терапии, корригирующей метаболизм.
На ранних стадиях декомпенсации, когда не наблюдается выраженных органических изменений, применение в течение 20—30 дней комплекса витаминов или других метаболических активизаторов (анаболические гормоны, метилурацил, оротат калия, инозие — F) способствует восстановлению пластических процессов клетки и улучшению функциональных способностей миофибриллы. В тяжелых стадиях недостаточности кровообращения, когда нарушены все виды обмена веществ, только длительное (не менее 30—60 дней) комплексное лечение метаболическими активаторами может оказать клинический эффект. При составлении лекарственных комплексов необходимо учитывать специфическое действие каждого компонента.
В результате ограничения двигательной активности у больных с недостаточностью кровообращения прогрессирует гиподинамия. что еще в большей степени вызывает нарушение регуляторно-приспособительных механизмов. Известно, что мышечная деятельность является стимулирующим фактором обменных процессов в органах и тканях и оказывает тренирующее влияние на регуляторнс-приспособительные функции организма.
Поскольку активный дозированный двигательный режим повышает сократительную функцию сердца, уменьшает признаки дыхательной недостаточности, повышает окислительно-восстановительные процессы в организме, лечебная физкультура стала неотъемлемой частью комплексной терапии недостаточности кровообращения. Лечебную гимнастику следует назначать в зависимости от стадии недостаточности кровообращения: так, например, при I стадии в комплексное лечение включаются занятия лечебной гимнастикой уже через 5—7 дней после поступления в стационар, при IIA стадии лечебную физкультуру целесообразно начинать через 7—10 дней после поступления больного в стационар; при недостаточности кровообращения IIБ стадии лечебную гимнастику назначают только тогда, когда отмечается уменьшение отеков и улучшение общего состояния больного. При недостаточности кровообращения III стадии, сопровождающейся необратимыми изменениями внутренних органов, лечебную гимнастику следует считать противопоказанной. Основным правилом проведения лечебной физкультуры у больных с застойной недостаточностью кровообращения являются индивидуальный подход, систематичность занятий и продолжительность курса. Повышение физической нагрузки у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточно стью должно осуществляться постепенно по мере улучшения кровообращения.
Отличительной чертой методики лечебной гимнастики является широкое использование в занятиях с гимнастическими упражнениями дыхательных упражнений, которые по времени вначале составляют 1 : 1, а затем 1 : 2. При занятиях лечебной физкультурой необходимо постоянно проводить контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы: за артериальным давлением, числом сердечных сокращений, числом дыхательных движений, ЭКГ и т. д. Они подразделяются на подготовительный и тренировочный периоды. Первый период непродолжительный, он необходим для выяснения функциональных возможностей больного и его реакции на физическую нагрузку. Для больных с застойной недостаточностью кровообращения наиболее эффективными являются гимнастические упражнения без силового напряжения, поскольку при проведении последних отмечается повышение венозного давления, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, кислородной задолженности и развития быстрой утомляемости. Дозировка физической нагрузки осуществляется индивидуально с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Больным с хронической недостаточностью кровообращения I стадии применяются все основные исходные положения ЛФК: лежа, стоя, сидя. Используются простые гимнастические упражнения со снарядами и без них. В занятия включают прогулки и экскурсии. К концу курса лечения разрешают некоторые элементы спорта без соревнований. При недостаточности кровообращения IIA стадии применяют гимнастические упражнения для рук и ног, затем для туловища с некоторым усложнением. Все упражнения чередуют с дыхательными. Выполняют их в медленном и среднем темпе в положении лежа и сидя. В начале курса применяют пассивные, затем активные движения, продолжительность занятий не превышает 20 мин. У больных IIA—IIБ стадии лечебная гимнастика включает 6—10 упражнений, которые выполняются чаще с 11 до 14 ч. Массаж показан больным с недостаточностью кровообращения I—IIA стадиями. У больных с I стадией показан общий массаж, у больных со IIA стадией необходимо начинать массаж нижних конечностей.
Больным IIБ и III стадией застойной недостаточности применение массажа противопоказано.
Санаторно-курортное лечение является важным методом предупреждения недостаточности кровообращения. Правильная и обоснованная курортная терапия может способствовать устранению этого синдрома в начальной стадии его развития. Санаторнокурортное лечение проводят только в санаториях сердечно-сосудистого профиля. Основной задачей санаторно-курортного лечения является улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и сопряженных органов в целях предупреждения развития недостаточности кровообращения. Достигается это воздействием на органы в целом и на механизмы, регулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы. К многообразным лечебным факторам относятся: 1) сбалансированный режим дня; 2) лечебное питание; 3) бальнеотерапия: 4) климатические условия; 5) двигательный режим — терренкур; 6) лечебная физкультура; 7) перемена обстановки, которая положительно влияет на психологическую перестройку. Больным с явными признаками недостаточности кровообращения санаторнокурортное лечение противопоказано.
Принципиальной основой лечения больных с начальной стадией недостаточности кровообращения на курортах является чередование физической активности с периодами покоя. Выбор курортов для лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы широк. При этом санаторно-курортное лечение нужно проводить осторожно. Большое значение имеет правильный учет климатических факторов и места, где проживает больной, расположение санатория над уровнем моря, время года и т. д.
Неблагоприятно влияют на организм больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями резкая перемена климата, высокие и низкие температуры, большая солнечная радиация, дальние расстояния от места жительства и т. д. С этих позиций использование местных кардиологических санаториев имеет ряд преимуществ, так как исчезает необходимость в адаптации.
Список литературы.
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности.- М.: Consilium Medicum, 2001.
2. Гуревич М.А., Григорьева А.М. Проблемы застойной сердечной недостаточности на XXII конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, Нидерланды, август 2000г). Часть 1. - Клиническая медицина, 2002; 1:66-70.
3. Аршин В.В., Слугин В.И., Аршина С.Г., Александрова Я.Ю. Медицинская реабилитация: современное видение, проблемы, пути решения // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. № 2. С. 35-43.
4. Василевский С.С. Особенности проведения мануальной терапии у лиц пожилого возраста // Вертеброневрология. 1993. № 2. С. 58-59.
5. Реабилитация больных и инвалидов: В. Б. Смычек — Москва, Медицинская литература, 2009 г.- 542 с.
6.Реабилитация после реваскуляризации миокарда: С. Г. Суджаева, О. А. Суджаева — Санкт-Петербург, Медицинская литература, 2009 г.- 128 с.