Хроническая интратекальная инфузия морфина была впервые применена в клинической практике в 1981 году, вскоре после доказательства прямого воздействия опиоидов на спинной мозг и открытия в последнем опиоидных рецепторов. Не смотря на то, что вначале данная методика применялась исключительно при боли связанной с онкологическими заболеваниями (раковых опухолях), в настоящее время многие пациенты с "нераковой" болью также подвергаются лечению данным методом.
Интратекальное введение опиоидов позволяет проводить длительное обезболивание без нарушения моторной и сенсорной функций. Однако интратекальный путь введения должен выбираться тогда, когда систематический пероральный прием анальгетиков является недостаточным или сопровождается некупируемыми побочными эффектами. Очень важна тестовая процедура.
Интратекальное введение морфина с помощью имплантируемой инфузионной системы, является надежной, эффективной процедурой в случаях некупируемых хронических болевых синдромов. Из-за возможных тяжелых осложнений профессиональная медицинская помощь должна осуществляться только в стационаре. Это будет гарантировать практическую безопасность, и способствовать своевременному выявлению осложнений и побочных эффектов.
Клинические критерии отбора пациентов для хирургического лечения:
1. Неэффективность консервативных методов лечения;
2. Инвалидизирующий характер болевого синдрома.
3. Отсутствие грубых психических расстройств у пациента
4. Пациент должен адекватно оценивать свое состояние и возможности предстоящего хирургического лечения.
5. Наличие хорошего противоболевого эффекта после предварительной предоперационной стимуляции (скринингового тестирования).
6. Пациент в ходе операции и в послеоперационном периоде должен быть способен правильно выполнять инструкции врача.
7. Отсутствие декомпенсированной соматической патологии, не позволяющей произвести операцию на головном и спинном мозге.
8. Отсутствие у больного кардиостимулятора.
9. Пациент должен быть в состоянии периодически проходить контрольное обследование.
10. Пациент должен быть в состоянии самостоятельно пользоваться программатором.
Обязательно учитываются:
К преимуществам метода нейростимуляции относятся:
1. Высокая эффективность - у 75% пациентов с хроническими болевыми синдромами интенсивность боли снижается более чем на 60 - 70 %, часто исчезая полностью. Это приводит к резкому ограничению применения анальгетиков или их полной отмене, снижению влияния боли на сон, самообслуживание, общение с другими людьми, социальное поведение, повышая качество жизни в целом и возвращая больных получающих пенсию по инвалидности к полноценной трудовой жизни.
2. Обратимость электроимпульсного воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы. Отсутствие тяжелых последствий и осложнений, присущих деструктивным методам хирургического лечения.
3. Отсутствие выраженных побочных эффектов.
4. Обратимость таких побочных эффектов, как неприятные или болезненные парестезии, возникающие при электростимуляции. Они исчезают при изменении параметров стимуляции.
5. Отсутствие возникновения зависимости и привыкания к электростимуляции.
Недостатками являются:
Список основных болевых синдромов, которые успешно лечатся методами нейромодуляции:
· а) Боль в конечностях - болевые синдромы вследствие повреждения периферических нервов и сплетений (травматического, воспалительного и иного происхождения). В том числе, травматические разрывы нервов и сплетений вследствие аварии или хирургического вмешательства (например, стриппинг - операции - n. safenus). ФАНТОМНЫЕ И КУЛЬТЕВЫЕ ПОСТАМПУТАЦИОННЫЕ БОЛИ. Пострадиационная плексопатия и полинейропатия, как, например, диабетическая, алкогольная и постхимиотерапевтическая полиневропатия.
б) Боль в конечностях связанная со спазмом сосудов (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит и др. ангиоспастические состояния). В таких случаях ЭС оказывает не только противоболевой эффект, но и воздействует на саму причину боли, устраняя сосудистый спазм. Подходящими кандидатами на ЭССМ являются пациенты с медленно-прогрессирующей ишемией периферических сосудов вследствие атеросклероза (с 3 или 4 - ой стадией по Фонтейну) или вазоспастические заболевания (такие как б-нь Рейно, отморожение), с недостаточным уменьшением боли от медикаментозной терапии и /или хирургических вмешательств. Закономерно применение ЭССМ при болезни Бюргера. Пациенты с трофическими язвами менее 3 см. в диаметре и локализованные ниже уровня границы гангрены могут также являться кандидатами на ЭССМ.
· Боль в спине - болевые синдромы вследствие повреждения спинного мозга и его корешков (травматического, воспалительного и иного происхождения). Среди них наиболее распространенная группа пациентов с так называемым синдромом неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике (FBSS - Failed Back Surgery Syndrom). Фасеточный болевой синдром, миофасциальный болевой синдром и другие вертеброгенные (связанные с патологией позвоночника) боли, не поддающиеся консервативной терапии и не имеющие прямых показаний к хирургическому лечению по поводу основного заболевания (например, грыжа м/п диска). Боль после операций, таких как, грыжесечение или гинекологические вмешательства (тракция inguinal nerves).
· Боль в грудной клетке - межреберная невралгия и постторакотомический (после операций со вскрытием грудной клетки) болевой синдром. Кардиальные боли - боль при медикаментозно резистентной стенокардии. При такой боли операция по имплантации системы для хронической стимуляции устраняет не только боль, но и ее причину - спазм коронарных сосудов и соответственно ишемию, часто являясь альтернативой шунтирующим операциям. Диагноз медикаментозно-резистентной стенокардии (III - IV типа по классификации NewYork Heart Association) ставится в случаях тяжелой стенокардии, причиной которой является заболевание коронарных артерий (стеноз одной и более артерии > 70 %) в сочетании с обратимой ишемией миокарда. Эти пациенты обычно глубоко инвалидизированы в связи с их частыми жалобами. Наиболее приемлемыми кандидатами на ЭССМ являются пациенты с рефрактерностью как к медикаментам (бетта- блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, пролонгированые нитраты и NSAID), так и к операциям по реваскуляризации. Когда вышеназванные процедуры неэффективны, ЭССМ часто является эффективным, безопасным методом лечения, уменьшающим потребление нитратов, выраженность и частоту ангинальных атак, увеличивающим дистанцию ходьбы, ежедневную активность и в результате, значительно повышающим качество жизни пациентов. Необходимо также отметить, что имеются доказательства анти-ишемечиского эффекта ЭССМ. Очень важно, что боль, возникшая в результате инфаркта миокарда на фоне стенокардии, не маскируется действием ЭССМ. Учитывая высокую эффективность ЭССМ при инкурабельных формах стенокардии, процедура имплантации обычно производится в один этап.
Постгерпетическая невралгия. Боль после мастектомии (costo-brachial n.).
· Головная боль - болевые синдромы вследствие повреждения черепно-мозговых нервов (травматического, воспалительного и иного происхождения). МИГРЕНЬ, головные боли напряжения, головные боли вследствие височного периартериита и др.
· Невралгия тройничного нерва и др. лицевые боли.
· Последствия травм, нарушений кровообращения, нейроинфекции и др.:
а) болевые синдромы вследствие нарушений мозгового кровообращения (таламические боли), травмы головного и спинного мозга. ЭССМ доказала свою высокую эффективность при спастико-болевом синдроме (сочетание изнуряющей спастичности в ногах и/или руках с тяжелыми невыносимыми болями) возникающим после травм, операций или другого вида поражений спинного мозга.
б) болевые синдромы вследствие онкологических процессов.
· Комплексный регионарный болевой синдром - КРБС (каузалгия).
Хирургическое лечение, а также дооперационная, интраоперационная диагностика и послеоперационный мониторинг производятся с использованием современных технологий и последних достижений в области нейрофизиологии, микронейрохирургии, нейромодуляции.
Мы готовы принять больных для решения вопроса о возможности хирургического лечения в поликлинике института по средам с 12.00 до 15.00 по адресу: 125047 Москва, ул Фадеева 5. (м. Маяковская, м. Новослободская).
Консультации осуществляет руководитель группы функциональной нейрохирургии к.м.н. Шабалов В.А. Консультации в поликлинике бесплатные при наличии направления невролога. Больные без направления принимаются на платной основе (стоимость консультации на 15.07.03 - 650 рублей).
Записаться на консультацию Вы можете по телефонам (095) 972 86 56.
Можете написать письмо по одному из ниже перечисленных электронных адресов. При направлении на консультацию целесообразно сопроводить больного всей имеющейся медицинской документацией по развитию, течению заболевания и проводимому лечению, а также РК или МР-томограммами головы.
Дополнительную информацию о нашем отделении Вы можете получить на сайте http://www.nsi.ru/6dept/functional. Мы всегда готовы ответить на интересующие Вас вопросы по телефону (095) 972-86-56, а также электронным письмом по адресу:
mailto:VShab@nsi.ru
mailto:EIsaguljan@nsi.ru
mailto:ATomski@nsi.ru