На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Острый парапроктит.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови на сахар,
ЭКГ
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
· Hb = 126г/л
· Эритроциты = 4,1*1012/л
· Цветной показатель=0,8
· Лейкоциты = 13*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=2%
· Сегментоядерные=64%
· Эозинофилы=2%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=27%
· Тромбоциты= 320*109/л
· СОЭ = 20мм/ч
Общий анализ мочи:
· Цв соломено-желтый
· Реакция кислая
· Удельный вес 1010
· Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.
· Лейкоциты 2-3 в п. зр
· Слизь
· Белок отрицателен
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при остром проктите проводят с
· язвенным колитом,
· полипами заднепроходного канала
· и раком прямой кишки.
Больных язвенным проктитом иногда длительное время лечат от геморроя.
Правильный диагноз может быть установлен только после ректоскопии:
на всем протяжении прямой кишки или на ограниченном ее отрезке
(обычно на протяжении нижних 7 см) видна характерная зернистость слизистой оболочки ярко-малинового цвета, с множественными точечными геморрагиями на отечном фоне. Легкое прикосновение к поверхности набухшей слизистой оболочки дает диффузную кровоточивость. Нередко наблюдаются множественные эрозии, различной величины язвы, некротические и гнойные налеты.
При лучевом проктите слизистая оболочка нередко напоминает трофическую язву. В просвете кишки обнаруживается много кровянистой слизи. Такой язвенный проктит не всегда легко дифференцировать от рака прямой кишки. Диагноз нередко устанавливают только после биопсии.
Воспалительный процесс иногда захватывает не только слизистую оболочку прямой кишки, но и распространяется на сигмовидную ободочную кишку. Тогда это заболевание расценивают уже как проктосигмоидит.
Этиология и патогенез
Чаще проктит является одним из проявлений воспалительных заболеваний толстой кишки: язвенного колита, болезни Крона или дизентерии.
Воспаление прямой кишки может развиться у больных, перенесших операции на прямой кишке, например по поводу геморроя, при трещинах заднего прохода, парапроктите и др. Проктит может возникать у больных с острыми кишечными инфекциями, вызываемыми кампилобактером, хламидиями, вирусами герпеса или цитомегаловирусом.
Причиной проктита могут также быть возбудители венерических болезней: гонореи и сифилиса. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки иногда вызывают лечение антибиотиками, лучевая терапия и применение клизм с раздражающими веществами.
Обоснование клинического диагноза
Жалобы на боли, припухлость, дискомфорт в области заднего прохода. ↑tє тела до 38-39Сє
Анамнез заболел остро неделю назад, после переохлаждения.
От консервативного лечения эффект только на момент действия препарата.
STATUSLOCALIS: При положение больного на спине.
Кожа левой полуокружности гиперемированна. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 6,0х7,0 см с центром флюктуации на 3часах местная гиперемия.
Perrectum: резкая болезненность.
Показания к операции
1. Острый гнойный процесс
2. Болевой синдром, общая интоксикация
3. Нет эффекта от консервативной терапии
Планируется операция радикальное вскрытие парапроктита под сакральной анестезией. С пациентом согласованно. Противопоказаний нет.
Осмотр анестезиолога
Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено
Больной в экстренном порядке взят в операционную по поводу острого парапроктита.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Жалобы на основное заболевание.
Дыхание в легких проводиться с обеих сторон, везикулярное хрипов нет.
Сердечные тоны ритмичные АД 120/80 Пульс 74в мин.
Анамнез в 2002 году перенес ОИМ находиться на учете у кардиолога.
Аллергологический анамнез: Популяция «А»
Планируется сакральная анестезия: РА – IIст
Анестезиологическое пособие
время 13.30ч
Больной в операционной
Sol. AtropiniSulfati1% - 0,5
Премедикация: в/м Sol. Relani2,0
Sol. Dimedroli1,0 - 1
В асептических условиях произведена сакральная анестезия
Введено: Sol. Lidocaini 2% - 30,0(мг)
Течение анестезии гладкое, осложнений нет.
Гемодинамика: АД 120/80 мм.рт.столба. Пульс 74-76-71 уд/мин.
Перелито в/в Sol. NaCl0,9% - 400,0мг
По окончании операции 14.00ч больной в сознании переведен в палату под наблюдение лечащего врача.
Операция вскрытие острого парапроктита
Ход: На сакральной анестезии. После обработки операционного поля полулунным разрезом вскрыт острый парапроктит на 3часах. Получено ≈200мл густого зловонного гноя. В рану введен желобоватый зонд. Однако найти внутреннее отверстие не удалось. Рана ревизирована, пальцем имеется гнойный затёк в ишиоректальное пространство удалены гнойные карманы и перемычки. Рана промыта H2O2, осушена тампонирована с мазью.
После операционный диагноз: Острый ишиоректальный парапроктит.
Назначено:
С целью снятия болевого синдрома
· Промедол 2% - 1,0 в/м
· кеторолак 3% - 1,0 в/м
· мазь левомиколь местно
· цефзол 1,0 2р в день в/м после пробы
Дневник
1 день
ЧСС- 80, АД – 120/80 мм.рт.ст. t 37,4°
Состояние больного соответствует тяжести, перенесенной операции.
Жалобы на боли в области послеоперационных ран.
Гемодинамика стабильная. Диурез через катетер.
Рана обработана, наложена мазевая повязка.
Лечение получает.
3 день
ЧСС- 80, АД – 120/80 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больного относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в области послеоперационных ран.
Гемодинамика стабильная. Снят катетер. Газы отходят, стул самостоятелен.
Локально удален тампон, кровотечений нет.
Рана глубокая с гнойным содержимым.
Наложена мазевая повязка с левомиколем.
5день
ЧСС- 80, АД – 120/20 мм.рт.ст. t 36,5°
Состояние больного относительно удовлетворительное. Боль в области послеоперационных ран постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализуется.
Рана обработана, очищается. Наложена мазевая повязка.
Лечение продолжает.
7день
ЧСС- 80, АД – 120/20 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное. Боль в области послеоперационных ран постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализовался.
Рана обработана, очищается. Наложена мазевая повязка.
Лечение продолжает.
9день
ЧСС- 80, АД – 120/20 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная.
Физиологические отправления в норме.
Лечение продолжает.
10день
Пациент с улучшением выписывается домой на амбулаторное лечение.
Выписной эпикриз
Больной _______
14.02.1966 года рождения находился на стационарном лечении в отделении проктологии с … по …. с клиническим диагнозом: Острый парапроктит
Жалобы при поступлении: На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сє.
Анамнез: Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.
Локальный статус: При положение больного на спине.
Кожа левой полуокружности гиперемирована. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 6,0х7,0 см с центром флюктуации на 3 часах местная гиперемия.
Perrectum: резкая болезненность.
Проведены обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ Ректоромонаскопия.
Проведена операция вскрытие острого парапроктита, под сакральной анестезией
Послеоперационное течение гладкое.
Получал косервативное лечение:
1. Промедол 2% - 1,0 в/м
2. кеторолак 3% - 1,0 в/м
3. мазь левомиколь местно
4. цефзол 1,0 2р в день в/м после пробы
Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой (на амбулаторное лечение)
Проведена беседа по программе ЗОЖ
Рекомендации:
1) Наблюдение у хирурга по месту жительства
2) Избегать запоров и переохлаждений
3) Соблюдать диету и личную гигиену
4) Фурацилин мазь местно, до полного заживления раны.
Использованная литература
1. «Симптомы и синдромы в хирургии» И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман „Здоров'я" Киев-1975
2. «Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Издание третье, переработанное и дополненное.
3. «Общая хирургия» С.В Петров
4. «Пропедевтика внутренних болезней» Н.А.Мухин В.С.Моисеев