хронический панкреатит, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия хронический пиелонефрит, хронический цистит.
Диагноз поставлен:
На основании жалоб больной: жалуется на сильную болезненность в верхней половине живота больше справа, тошноту, рвоту.
Данных анамнеза: Заболела 5.11.07 когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота,больше в правом подреберье,тошнота,рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было, то вызвала СМП и была госпитализирована в ГКБ №15.
Данных осмотра:Общее состояние больной: средней степени тяжести
Сознание: ясное.
Температура тела: 37,60 С.
При пальпации болезненность в эпигастрии в правом подреберье,в точке прекции желчного пузыря( т.Кера)
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера, Мэрфи положительный
Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:
Клинический анализ крови.
Эритроциты 3.87*1012 /l
Гемоглобин 115 г/л
Тромбоциты 282 *109
Цветовой показатель 0.89
Лейкоциты 14.8 *109 !
Палочкоядерные 15
Сегментоядерные 72
Эозинофилы -
Базофилы -
Лимфоциты 8
Моноциты 5
СОЭ 49мм/час !
Биохимический анализ крови.
Белок общий 52,4г/л N= 66-87 !
Мочевина 12.5ммоль/л N до 8.9
Креатинин 131.6мкмоль/л N до 97.0
Холестерин нет N <5.2
Билирубин общ 25.4 ммоль/л N до 19.0 !
Билирубин связ. нет
Глюкоза 8.6ммоль/л
АлАТ 27,1ед/л
АсАТ 34.5 ед/л Nдо 31,0
Амилаза 137ед/л
УЗИ органов брюшной полости
Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в полости конкременты до 12мм.
План лечения
Режим постельный(до купирования болей,затем палатный)
Диета № 9а диете значительно ограничивается энергетическая ценность за счет углеводов и жировИсключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые - запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда Режим питания: 5-6 раз в день, небольшими порциями.
Холод на живот
ГНС
Спазмолитик (при болях)
Анальгетик (при болях)
Антибиотик
Дневники:
16.11.07
Жалобы на боли в правом подреберье,тошноту. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 84в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул не изменен,газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.
Назначено:
1.стол 9а
2.режим палатный
3.холод на живот
4.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
5.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
6.папаверин 2.0* 3р/д в/м
7.ампициллин 1.0*4р/д
19.11. 07
Жалобы на боли в правом подреберье,тошноту. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 82 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул 1 раз в день,газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.
Назначено:
1.стол 9а
2.режим палатный
3.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
5папаверин 2.0* 3р/д в/м
6.ампициллин 1.0*4р/д
20.11.07
Жалобы на боли в правом подреберье,тошноту. Состояние относительно удовлетворительное.Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 85 в мин., АД 125/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул 1 раз в день,газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.
Назначено:
1.стол 9а
2.режим палатный
3.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
5папаверин 2.0* 3р/д в/м
6.ампициллин 1.0*4р/д
Этапный эпикриз.
Больная Косова Л.С 68 лет поступила в 15 ГКБ 15.11.07 в 14.45 . Жалобы на болезненность в верхних отделах живота, больше в правом подреберье. 5.11.2007 утром когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота,больше в правом подреберье,тошнота,рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было,вызвала СМП .
Перенесенные заболевания:детские инфекции, ОРВИ, хронический панкреатит с 1999г, сахарный диабет 11 типа более 20 лет,2ст.,ст компенсации.,хр.пиелонефрит,хр. цистит
Наследственный анамнез неотягощён.Аллергия на ко-карбоксилазу виде сыпи на теле.
Состояниеотносительно удовлетворительное. Носовое дыхание не затруднено,в легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы,хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 уд/мин. АД 120/80 ммртст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области
Увеличена печень +2,0 +2,0 +1,0 , пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени мягкий, ровный, заостренный, слегка болезненныйпри исследовании. Желчный пузырь- болезненность при пальпации в точке желчного пузыря (Кера)
Симптом Образцова-Мэрфи положительный
Симптом Ортнера положительный
Лабораторные данные Белок общий снижен 52,4г/л (N= 66-87)
Мочевина повышена12.5ммоль/л (Nдо 8.9)
Креатинин повышен 131.6мкмоль/л (Nдо 97.0)
Билирубин общ повышен 25.4 ммоль/л (Nдо 19.0)
Глюкоза повышена 8.6ммоль/л ( N=3.5-5.5)
Лейкоциты повышены 14.8 *109 (N 4.9*109)
СОЭ повышена 49мм/час (N2-20)
Данные УЗИ
Печень увеличена в размерах, паренхима повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, признаков портальной и билиарной гипертензии нет. Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в полости конкременты до 12мм. Поджелудочная железа не увеличена,паренхима повышенной эхогенности. Полость сальниковой сумки не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Проводится лечение
1.Режим постельный
2.Диета №9а
3.в/в кап.: ГНС 100,0
Физ. р-р
Папаверин 4,0
Платифилин 2,0
Трисоль 400,0
4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м
5папаверин 2.0* 3р/д в/м
6.ампициллин 1.0*4р/д
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, рекомендовано продолжить консервативное лечение.