— Методика “CrownDown” («От коронки вниз»). Техника предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с использованием инструментов от большего к меньшему и поэтапное удаление содержимого канала от устья до апекса. Выполняется с использованием GatesGlidden от № 6 к № 3 и K-File, Profiles, от № 40 к № 15. Эта техника имеет ряд важных преимуществ: рабочая длина измеряется в конце препарирования при чистом канале; предотвращается попадание опилок за апекс; канал хорошо промывается; файлы не подвергаются большой нагрузке. Кроме того, этот способ позволяет добиться почти идеальной конусообразной формы канала, что имеет значение при пломбировании гуттаперчей и при подготовке зубов для протезирования цельнолитыми или разборными вкладками.
— Методика “StepBack” («Шаг назад»). Это расширение корневого канала от апекса к устью с помощью инструментов от меньшего размера к большему, при этом рабочая длина каждый раз уменьшается. Используются Reamer и Hedstroem, или K-File.Этот метод позволяет добиться сохранения апикального сужения и также придает каналу форму конуса.
— Методика сбалансированных сил. При этом инструмент вводится в канал и поворачивается на 90 градусов по часовой стрелке, продвигаясь вглубь на 1 мм, при небольшом давлении. Используются K-File и K-FlexoReamer размером не менее № 20.
Это основные методы эндодонтической обработки каналов, которые я применяю.
Затем делаю медикаментозную обработку каналов 3% р-ром перекиси водорода, 1% р-ром иодинола, 3% р-ром гипохлорита натрия, промываю дистиллированной водой. Подбираю каналонаполнитель по размеру последнего файла и пломбирую каналы. Для этого использую пластичные твердеющие материалы — Endomethasone, Canason, Апексит, и др. Для плохо проходимых каналов — Cresopate, Резодент. Из твердых материалов применяю гуттаперчевые штифты с пастой Белан или Виэдент. Иногда пользуюсь серебряными штифтами.
Лечение периодонтитов — довольно трудная задача. В большинстве случаев поражение периодонта имеет инфекционный характер, поэтому лечение должно включать применение различных средств воздействия на бактериальную флору и продукты распада.
При расширении каналов использую комплексоны. Комплексоны вызывают поверхностную деминерализацию дентина, соединяясь с кальцием дентина, образуют стойкое хелатное соединение. Механическая обработка — как и при пульпитах. Промываю каналы препаратами, обладающими антисептическими свойствами. Это фурацилин, иодинол, трипсин, 20% р-р димексида, метронидазол, гипохлорит натрия, хлоргексидин. Затем пломбирую каналы пастами, содержащими кальций (Радент, Кальрадент, Calaseptи др.) и закрываю временной пломбой на 10-15 дней. Затем перепломбировываю канал (к этому времени паста рассасывается в канале). Пломбирую пастой, содержащей кальций, и закрываю постоянной пломбой на 3-4 месяца. Через 3-4 месяца удаляю постоянную пломбу, раскрываю каналы и обтурирую постоянным пломбировочным материалом (Canason, Дексодент, Эвгедент, а также методом латеральной конденсации гуттаперчей). Метод лечения зависит от клинической формы и от причин, вызывающих воспалительный процесс в периодонте. Кроме лечения пульпитов и периодонтитов, я провожу эндодонтическую подготовку зубов перед протезированием: депульпирую под коронки, обрабатываю ранее запломбированные каналы под вкладки. Такие работы провожу по требованию врача-ортопеда после совместного с ним осмотра пациента. Иногда ортопеды и ортодонты консультируются со мной по поводу возможности выполнения тех или иных терапевтических процедур, для рационального лечения больных.
В последние годы увеличилось число пациентов с некариозными поражениями зубов (эрозии, патологическая стираемость, гипоплазия эмали, гиперплазия и т.д.). Появились токсические некрозы тканей зуба, как следствие токсикомании и наркомании. В таких случаях очень важна правильная диагностика для того, чтобы устранить причину заболевания и назначить комплексное лечение. Часто требуется косметическая реставрация, которую я делаю с использованием светоотверждаемых материалов. Помимо устранения косметических недостатков, я назначаю общее и местное лечение и в ряде случаев ставлю пациентов на диспансерный учет. Помимо лечения зубов, в мои обязанности входит обнаружение патологических процессов в слизистой полости рта, их предварительная диагностика. Во время осмотра пациента я определяю наличие у него новообразований или проявлений венерических заболеваний в полости рта, пародонтоза, пародонтита, гингивита, стоматитов, грибковых заболеваний и пр. Если патология обнаружена, я направляю больного к специалисту-пародонтологу. Кроме того, я освоила шинирование зубов гласспановыми нитями.
В поликлинике имеется физиотерапевтический кабинет, куда я направляю больных в случае необходимости для проведения дополнительных лечебных процедур (ремтерапия, лазер и т.д.). При наличии общих заболеваний у пациента требуются консультации специалистов перед оказанием стоматологической помощи. При тяжелых сердечно-сосудистых патологиях я направляю больных в дневной стационар больницы №15, при заболеваниях крови - в Институт гематологии, для постановки аллергологических проб – в IГородскую поликлинику.
В настоящее время постоянно появляются новые технологии, материалы, инструменты, и врачу необходимо использовать в работе новинки стоматологической промышленности, быть в курсе всех открытий и достижений. Я узнаю о них из Интернета с Российского Стоматологического Портала (http://www.stom.ru), из газет «Дантист», «Медицинское обозрение», «Ежемесячная газета для стоматологов» и проч. Кроме того, я посещаю лекции и семинары, проводимые Учебным центром ОАО «Амфодент», Медицинской академией последипломного образования и конференции, которые проходят в нашей поликлинике.
На основании статистического отчета о моей работе за 2001, 2002, 2003 годы можно судить, как изменилась работа стоматолога за последнее время. Уровень стоматологического здоровья населения заметно вырос. Если в 2001 году количество пломб на одну санацию составляло 14,5, то в 2003 — всего 4,7. Это связано с более высоким уровнем оказания стоматологической помощи. С развитием страховой медицины пациенты стали более внимательно относиться к своему здоровью. Количество пациентов возросло с 1932 в 2001 году до 2520 в 2003 году; количество первичных пациентов выросло с 26,5% от общего числа до 42,2%. То есть теперь на лечение приходят даже те больные, которые раньше не обращались. Количество эндодонтических работ увеличилось с 588 в 2001 году до 711 в 2003 году. Это связано с тем, что много эндодонтических работ делается для протезирования. Таким образом, можно сделать вывод, что современная терапевтическая стоматология качественно меняется. Сейчас она невозможна без связи с другими отраслями медицины. Увеличилось количество работ для протезирования, ортодонтии. Выросло число косметических процедур (виниров, реставраций). Кроме того, стоматолог-терапевт работает в контакте с врачами других профилей (гематологами, аллергологами, микологами и проч.)
ВИНИРЫ
Развитие стоматологии, материаловедения, разработка современных технологий лечения открыли стоматологам принципиально новые возможности клинической практики. Сегодня большое значение имеет не только лечение зуба, но и его эстетическая реставрация, то есть воспроизведение анатомии цвета и прозрачности. Важным направлением в стоматологии стало изготовление виниров.
Виниры — эстетическая реставрация вестибулярной поверхности зубов. Они бывают прямые (изготовленные непосредственно в полости рта из композитов или ормокеров) и непрямые (из композита или керамики, изготовленные на модели и зацементированные на зубе).
Показания к изготовлению виниров:
1) изменение в цвете зуба (природное, связанное с наличием некариозного поражения или с предшествующим депульпированием);
2) желание пациента изменить форму зуба;
3) дистопия;
4) наличие полости IV класса или откол угла, занимающий более 1/3 коронки зуба;
5) наличие двух значительных полостей по III классу на медиальной и дистальной гранях.
Относительные противопоказания:
1) снижение высоты или патология прикуса;
2) бруксизм;
3) вредные привычки;
4) плохая гигиена полости рта.
Перед препарированием очищаем поверхность зуба, оцениваем опаковость, основной тон и цветовые оттенки и расположение зон прозрачности по режущему краю. При явлениях пародонтита требуется хирургическое вмешательство до проведения реставрации. Зуб изолируем с помощью коффердама или ретракционной нитью. Для препарирования используем торпедовидный бор. В пришеечной области формируем уступ не менее 2 мм. Глубина его зависит от степени прокрашенности зуба. Чем больше прокрашен зуб, тем большее количество твердых тканей надо удалить. Для изменения положения зуба в ряду количество твердых тканей препарируем индивидуально. Затем обрабатываем тело зуба, формируем бороздки на медиальной и дистальной гранях. Режущий край укорачиваем на 2 мм или более. С небной поверхности препарируем ретенционную бороздку глубиной и шириной 2 мм. Тонким фиссурным бором скашиваем поверхность эмали, прилегающую к уступу. После окончания препарирования приступаем к реставрации:
— кондиционируем поверхность эмали и дентина гелем;
— вносим адгезивную систему;
— восстанавливаем вестибулярную поверхность.
Существует несколько способов реставрации вестибулярной поверхности:
1) послойная реставрация (от шейки к режущему краю. Режущий край и небная поверхность — в последнюю очередь);
2) реставрация по анатомическим элементам (после пришеечной области восстанавливаем эмалевые валики, заполняем область между ними, затем формируем режущий край, далее — небную поверхность);
3) смешанная реставрация (совмещает элементы первого и второго методов).
Цвет материалов подбираем по таблицам: от самого темного на шейке зуба к прозрачному — на режущем крае. Материал накладывается с избытком. Для восстановления контактного пункта используем контурированные пластиковые матрицы.
Очень важный этап — полировка. Используем финиры, полиры, диски, силиконовые и резиновые головки. Полировка начинается с небной поверхности. Режущий край полируется только дисками.
На повторное подшлифовывание приглашаем пациента через двое-трое суток.
Восстановительные материалы для виниров: FiltekA-110, FiltekZ-250, FiltekSupreme, Prodigy, Admira.
Реставрация зубов винирами позволяет пациенту быстро и относительно дешево получить красивую улыбку и, кроме того, это интересная, творческая работа для стоматолога.