В момент работы на костях сестра должна очень внимательно считать салфетки и шарики. Пропитанные кровью, они становятся незаметными и могут остаться в глубине раны среди мышц[19, 7].
Обезболивание, как правило, местное. На одну операцию расходуется от 200 до 400 мл 0,25% раствора новокаина. При возникновении технических трудностей применяют общее обезболивание.
1. Рассечение кожи и клетчатки. Разрез кожи длиной 8 – 10см производят в правой подвздошной области по направлению, перпендикулярному к линии, соединяющей пупок с перед ней верхней остью правой подвздошной кости[12]. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, для чего хирургу подают острый брюшистый скальпель. Этот скальпель загрязняется при рассечении кожи, поэтому операционная сестра тут же выбрасывает его корнцангом в таз с использованным инструментом. Когда разрез произведен, рану нужно осушить, для этого надо подать ассистенту на корнцанге или зажиме марлевый шарик (тупфер), оперирующему хирургу – один за другим кровоостанавливающие зажимы до тех пор, пока не будут захвачены все кровоточащие сосуды.
После остановки кровотечения сестра подает 2 салфетки для изоляции операционной раны от кожи – салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами. При лапаротомии больших размеров перед укладыванием салфеток необходимо смазать кожу в окружности раны клеолом с тем, чтобы салфетки приклеились по всей длине разреза и надежно изолировали кожу. Для лучшей фиксации кожу перед обработкой клеолом необходимо протереть отдельной салфеткой насухо.
Кровоостанавливающие зажимы, наложенные в подкожной клетчатке, можно оставить до конца небольшой операции, однако лучше всегда стремиться к возможно меньшему числу инструментов в зоне операции. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают. Для этого сестра подает ассистенту тупоконечные изогнутые ножницы для срезания нитей, а хирургу последовательно – лигатуры из кетгута № 2, каждую длиной 18 – 20 см. Возвращаемые ассистентом кровоостанавливающие зажимы (обязательно с защелкнутым замком кремальеры – сестра должна за этим следить) можно использовать вновь, протерев их стерильной салфеткой и таким образом очистив их от крови.
По ходу операции хирургу неоднократно потребуется дополнительная анестезия, поэтому у сестры на столе должен в постоянной готовности находиться шприц, наполненный раствором новокаина. Перед вскрытием апоневроза хирург вводит под него раствор новокаина, после чего сестра подает скальпель для надсечения апоневроза по ходу его волокон, а затем – ножницы Купера для продления разреза апоневроза на всю длину раны. Ассистент переставляет крючки глубже, захватывая края апоневроза и раздвигая их.
Сестра вновь подает хирургу скальпель для рассечения перимизия внутренней косой мышцы в поперечном направлении, а затем ножницы Купера и зонд Кохера (или двое ножниц Купера) для тупого расслоения мышц по ходу волокон. При этом новокаин, введенный ранее в толщу мышц, изливается в образующуюся полость и затрудняет хирургу визуальный контроль за ходом расслоения. Поэтому наготове должен быть тупфер для осушения, а также несколько кровоостанавливающих зажимов, так как при энергичном разделении мышц они могут порваться и обусловить кровотечение. По достижении хирургом предбрюшинной клетчатки ассистент переставляет крючки в продольном направлении, заводя их на всю толщу брюшной стенки. К этому времени сестра заготавливает большие салфетки для изоляции тканей передней брюшной стенки от брюшной полости и подает их по указанию хирурга.
Вскрывают брюшину. В момент вскрытия из брюшной полости может в значительном количестве выделяться инфицированный выпот. Операционная бригада должна быть готова к этому, имея наготове включенный электроотсос или достаточное количество осушающих салфеток на корнцангах.
2. Обнаружение червеобразного отростка и выведение его в рану. Хирург тупфером отводит кишки и сальник в сторону и производит анестезию париетальной брюшины в окружности раны, для чего сестра подает ему три-четыре шприца, наполненных с новокаином, с длинной иглой. После анестезии ассистент перемещает в брюшную полость крючки Фарабефа, высвобождая их из-под салфеток, отграничивающих брюшную полость.
Все возможные варианты, применяемые при обнаружении червеобразного отростка, предусмотреть трудно. Хирургу могут понадобиться два тупфера, длинный анатомический пинцет, окончатый зажим Люэра: марлевая или резиновая полоска длиной 25 – 30см, дополнительная анестезия. В технически сложных случаях в брюшную полость вводят отграничивающие тампоны и длинные узкие брюшные зеркала. К концу каждого тампона сестра должна прикрепить зажим для предупреждения случайного оставления их в брюшной полости.
Перед манипуляциями, связанными с удалением червеобразного отростка, хирург должен произвести анестезию брыжейки отростка тонкой иглой. В большинстве случаев хирургу удается ввести в рану купол слепой кишки. Для фиксации купола слепой кишки ассистентом сестра подает среднюю салфетку, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия или новокаином. Хирургу она подает кровоостанавливающий зажим для фиксации вершины червеобразного отростка. При резких изменениях его и угрозе загрязнения брюшной полости производят тщательную изоляцию несколькими салфетками с прикрепленными к ним зажимами.
3. Удаление червеобразного отростка. Сестра подает остроконечный изогнутый кровоостанавливающий зажим, которым хирург проделывает отверстие в брыжейке у основания червеобразного отростка, а затем с помощью этого зажима проводит длинную лигатуру из кетгута № 6, которой перевязывает брызжейку отростка. Перед тем как подать эту лигатуру, сестра должна тщательно проверить ее прочность, так как из культи брыжейки при ее рассечении может быть довольно сильное кровотечение. После лигирования брыжейки последнюю отсекают от отростка ножницами Купера. В этот момент у сестры должно быть наготове несколько кровоостанавливающих зажимов, которые могут понадобиться, если будет пересечена какая-либо веточка брыжейки, не захваченная в лигатуру.
В технически трудных случаях хирургу приходится постепенно накладывать зажимы на брыжейку, отсекая ее от червеобразного отростка. Затем легируют или прошивают каждую порцию брыжейки, взятую на зажим. При легировании сестра подает длинные кетгутовые лигатуры, при прошивании подает иглодержатель с крутой режущей иглой, заряженной теми же лигатурами. В исключительных случаях прошивание производят шелком № 4.
Сразу после отсечения брыжейки сестра подает зубчатый раздавливающий зажим (Кохера), которым хирург пережимает отросток у основания; тут же зажим снимают, а отросток по имеющейся бороздке раздавливания перевязывают кетгутовой нитью № 4, концы нити отсекают ножницами.
К этому времени сестра должна приготовить иглодержатель с круглой кишечной иглой, заряженной длинной (25см) и тонкой (№ 0 или 1) шелковой нитью для наложения на слепую кишку кисетного шва. Наложение этого шва, погружающего культю отростка в слепую кишку, является самым ответственным этапом операции. При недостаточной крепости шелковой нити она может порваться, что заставляет повторно накладывать кисетный шов в неблагоприятных условиях уже отсеченного отростка и поврежденной предыдущим швом стенки слепой кишки. Поэтому сестра обязана проверить прочность шелковой нити перед тем, как подавать иглодержатель хирургу. Наложив кисетный шов, хирург готовится к отсечению отростка. Для этого сестра подает ассистенту анатомический пинцет для фиксации культи в момент отсечения и погружения ее в момент затягивания шва. Хирургу она подает зажим Кохера (этот зажим накладывают на отросток тотчас выше кетгутовой лигатуры) и готовит йодонат. Затем сестра подает скальпель, которым хирург отсекает червеобразный отросток между зажимом и лигатурой: скальпель и отросток тотчас же выбрасывают в таз для грязных инструментов, культю аккуратно обрабатывают йодонатом, и хирург с помощью ассистента погружает культю отростка в кисетный шов. Использованный при этом пинцет также выбрасывают в таз.
Место погружения культи обрабатывают шариком со спиртом, который сестра подает вместе с чистым пинцетом. После этого поверх кисетного шва хирург накладывает Z-образный кетгутовый шов, для чего сестра подает ему иглодержатель скруглой кишечной иглой, заряженной кетгутовой нитью № 2 длиной 20 – 25см. На этом этапы операции, грозящие загрязнением операционного поля кишечным содержимым, заканчиваются. Обрабатывают перчатки, меняют инструменты и салфетки, удаляют тампоны.
По показаниям хирург осушает брюшную полость от выпота большими тампонами и оставляет в брюшной полости микроирригаторы или ставит дренаж через контрапертуру.
Перед зашиванием операционной раны проводят пробу на гемостаз: поданную сестрой длинную турунду, захваченную корнцангом, проводят глубоко в малый таз и корнцанг извлекают, при наличии неостановленного кровотечения турунда будет смочена кровью. В таких случаях хирург производит ревизию культи брыжейки отростка, для чего сестра готовит длинные изогнутые кровоостанавливающие зажимы, тампон, узкие брюшные зеркала и несколько длинных кетгутовых лигатур на крутой игле.