Вплив нітропрусиду натрію у букальній лікарській формі

Кечин І.Л., Візір В.А., Гладишев В.В. Вплив нітропрусиду натрію у букальній лікарській формі на персистенцію нейрогуморальних маркерів дисфункції ендотелію та функційної активності тромбоцитів у хворих на АГ з неускладнененими гіпертензивними церебральними і кардіальними кризами

Вплив нітропрусиду натрію у букальній лікарській формі

Кечин І.Л.,

Візір В.А.,

Гладишев В.В.


Вплив нітропрусиду натрію у букальній лікарській формі на персистенцію нейрогуморальних маркерів дисфункції ендотелію та функційної активності тромбоцитів у хворих на АГ з неускладнененими гіпертензивними церебральними і кардіальними кризами

У всьому світі нараховувається приблизно 1міліард хворих на артеріальні гіпертензію й 7,1 мільйони хворих щорічно помирають від Ії ускладнень [Varon ]. Незважаючи на досягнутий за останні роки значний прогрес у розумінні патогенезу гіпертензивних кризів (ГК), профілактика церебро- і кардіоваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії (АГ) залишається однією з найважливіших і до кінця невирішених проблем кардіології. Літературні дані свідчать про важливу роль порушень у контактній системі фактора Хагемана в ґенезі ускладнень АГ [Insights, Platelets]. Установлено, що ЕД прискорює розвиток атеросклерозу за рахунок посилення тромбогенного потенціалу крові, що поєднується з інтенсифікацією процесу пероксидації ліпідів [Gavras I, Li].

Для лікування гіпертензивних кризів, що ускладнились церебральними або кардіальними порушеннями рекомендовано використувувати нітропрусид натрію, котрий вводять в/в з контрольованої швидкістю за допомогою інфузоматів з моніторуванням артеріального тиску. При неускладнених гіпертензивних кризах рекомендоано застосовувати каптопрес, клонідін та ніфедипін сублінгвально або per os [Рекомендації У ]. Однак, для сублінгвального застосування ці препарати не призначені виробником, а при прийомі їх всередину можно очикувати непрогнозуемой гіпотензивної реакції, яка може погіршати перфузію життєво важливих органів–мішеней [Extreme].

Нами запропоновано застосування аплікаційної лікарської форми нітропрусиду у вигляді полімерних плівок для транбукального застосування (ніпруцел), що надає змогу хворому самостійно контролювати рівень артеріального тиску шляхом керування швидкості розсмоктування препарату або взагалі припинити його дію при необхідності.

Встановлено, що ніпруцел при 6-кратному прийомі упродовж 24 годин помірно знижує систолічний та діастолічний АТ. Ніпруцел у вигляді букальних полімерних плівок надає достовірну гіпотензивну дію максимум на 20 хв. і тривалістю 240 хвилин.Зниження АТ до цільового рівня досягнуто в 53,3% пацієнтів, що досліджувались. Ступінь порушення лінійної швидкості кровообігу по екстрацеребральних артеріях впливає на гіпотензивну “відповідь” пацієнта: більш виражена гіпотензивна реакція зафіксована у хворих з більш значною ступеню порушення кровообігу. Ніпруцел поліпшує внутрішньосерцеві показники гемодинаміки за рахунок зниження після- та переднавантаження. При гіпертензивних ГК ніпруцел виявив церебропротективну дію шляхом збільшення мозкового кровообігу, поліпшення показників енергетичного обміну в мозку, зменшення напруги оксидативного стресу та підвищення антиокидантного потенціалу крові. Досліджувана лікарська форма натрію нітропрусиду має низьку токсичність і не спричиняє побічної дії.[Візір].

Для з’ясовування зв’язку порушень у контактній нейрогуморальній системі чинника Хагемана з розвитком неускладнених гіпертензивних ГК всього досліджено 164 хворі на АГ ІІ стадії й високої категорії ризику; з них 90 хворих з церебральними ГК, які маніфестували раптовим підвищенням артеріального тиску з загостренням загально мозкової симптоматики без явищ вогнищевого неврологічного дефіциту: (42 жінки і 40 чоловіків), середній вік у групі 58,7±5,2 років, АТсер. 131,8±11,25 мм рт.ст., які розподілялись по підгрупах у залежності від ступеню сумарної асиметрії середньої лінійної швидкості кровоточу (ЛШК) по внутрішніх сонних артеріях: сумарна асиметрія ЛШК від 30 до 50%; від 51до70% й – понад 71% по 30 хворих у підгрупі. А також – 30 хворих з кардіальним ГК, що проявлялися загострення синдрому діастолічної серцевої недостатності на тлі гіпертензивного серця; АТ сер.139,8 ±5,31 та ІММЛШ понад 160г/л. Середній вік 59,7±4,35 років. Групу порівнювання склали 44 хворих на АГ у без кризовому стані (22 чоловіки і 22 жінки) з ГЛШ (ІММЛШ=140-160г/м2 ) АТсер.122,84±15,04 мм рт. ст.

Стан екстрацеребрального кровотоку і структурно–функційні дослідження міокарду лівого шлуночку вивчали за допомогою постійно хвильової и переривистої дуплексної доплерографії брахіоцефальних артерій і міокарду, які виконували на доплерокардіографі Vivid-3 Expert фірми General Electric (США) судинним датчиком з частотой випромінювання 7–10Мгц та ротаційним –3,5 Мгц.

З метою вивчення взаємозв’язків калікреїн-кінінової, згортаючої та фібринолітичної систем був використаний експрес-метод дослідження гуморальних механізмів дії лікарських препаратів, в основі яких лежить одночасне визначення iv vitro показників інгібіторної, згортаючої, фібринолітичної та кінінової систем крові. Метод забезпечує проведення досліджень по випробуванню нових лікарських препаратів на стадії їх доклінічного та клінічного вивчення, а також дозволяє дати оцінку впливу відомих препаратів на гемокоагуляційний та фібринолітичний потенціалів крові у динаміці лікування [крашутский].

Копоненти кініновой системи у плазмі досліджені за методикой Т.С. Пасхіной [1987], активність α2 -макроглобуліну методом В.Ф Нартикової [1979].

Функціональна активність тромбоцитів оцінювалася стандартним способом, з використанням у якості індуктора агрегації АДФ. Вміст фібриногену і розчиненого фібрину у плазмі крові визначали фотокалоріметричним та протеїнсульфатним методами

За програмою загальної статистики здійснювали розрахунок частоти зустрічальності показників, які вивчалися, вибір мінімального та максимального значень по кожному показнику, обчислення середньої арифметичної (М) і похибки середньої арифметичної (m) кожного показника.

Для визначення достовірності різниці між показниками, що вивчалися, застосовувався дисперсійний аналіз. На початку проводили перевірку гіпотези про нормальне розподілення даних по кожному показнику (побудова гістограм з накладанням кривої нормального розподілення). Практично всі фактори підкорялися нормальному закону розподілення. Далі був застосований однофакторний дисперсійний аналіз незбалансованого плану. Оцінка значимості показників по групам проводилася за критерієм Ст’юдента. Значимими вважали ті показники, у яких рівень відмінностей становив р<0,05.

Дослідження проводили у кризових умовах й через 24 години після аплікації на слизову щоки плівок ніпруцелу на тлі базової терапії еднітом у дозі 20мгна добу. Добова доза ніпруцелу склала 30 мг через рівні проміжки часу. Результати дослідження подані в таблиці №1

Під впливом ніпруцелу активність системи чинника Хагемана зменшилася практично за всіма показниками у всіх хворих. Так, наприклад, у першій підгрупі без асиметрії ЛШК активність калікреїну зменшилась більш, ніж у 2 рази – 46,2% (р<0,01), α-2-макроглобулину збільшилась на +154% (р<0,01). Однак, на відміну від очікуваного, виріс вміст брадикініну на +52% (р<0,01), що супроводжувалось подальшою редукцією вмісту кініногену на –13,45% (р<0,05); кінінази – на –17,3% (р<0,05). Динаміка у тривалості процесів фібринолізу під впливом ніпруцелу складала у першій підгрупі – 6,1% (р>0,1).

Східна картина відмічалась у всіх підгрупах хворих на АГ з церебральними ГК. Так, у другій підгрупі активність калікреїну знизилась під впливом ніпруцелу більш ніж у 3 рази (р<0,001), активність α-2-макроглобіулину і БК збільшились практично однаково у порівнянні з першою підгрупою. Декілька більш суттєвим виявилась редукція вмісту кініногену, яка сягнула на –34% у порівняні з кризовим рівнем (р<0,05); активність кінінази також зменшилась на 15,3% (р<0,05) як відгук на додаткове підвищення вмісту брадикініну. Під впливом ніпруцелу зменшилась сумарна протеолітична активність плазми на 45,8% від кризового рівня (р<0,002). Паралельно знизилась і активність трипсину на 43,3% (р<0,01). Як і у хворих І-ї підгрупи не зафіксовано достовірних змін у показниках АЧТЧ та фібринолітична активність, як по критеріях параметричної, так і непараметричної статистики. У хворих ІІІ-ї підгрупи встановлена аналогічна тенденція. Активність калікреїну знизилась і досягла 45% від кризового рівня (р<0,01); активність БК знизилась несуттєво, кініногену – на 9,7%, активність кінінази також мала тенденцію до редукції, що не досягнула статистично значимої різниці (–16,1% (р>0,05). Суттєвою було зниження протеолітичної активності (–52,5% від кризового рівня (р<0,01)) та трипсину, активність якого знизилась під впливом ніпруцелу на 56,7% (р<0,01). Також як і хворих попередньої підгрупи практично не зменшилась фібринолітична активність плазми та активований частковий тромбопластиновий час.

У хворих з церебральними кризами з критичнім ураженням брахіоцефальних артерій через добу лікування встановлена така ж динаміка, як і у попередній підгрупі, яка різнилася лише кількісними показниками. Так, активність калікреїну зменшилась більш значніше: на –55% (р<0,01); α-2-макроглобулін збільшився на 11% (р<0,05); вміст БК знизився на – 27,7% (р<0,05); вміст кініногену збільшився на +24% (р<0,05). Активність кінінази була найнижчою із всіх підгруп хворих з церебральними кризами, зниження її по зрівнянню з кризовим рівнем сягнуло –21,6% (р<0,05). Протеолітична сумарна активність плазми крові під впливом лікування ніпруцелом значно знизилась, як і у попередніх підгрупах. Редукція її активності досягла –52% (р<0,01); активність трипсину також понизилась на 49,85% (р<0,01). Активований частковий тромбопластиновий час, який відображає активність чинника Хагемана, та фібринолітична активність практично не відреагували на терапію.

Резюмуючи результати дослідження динаміки активності системи чинника Хагемана у крові хворих з церебральними ГК на тлі асиметрії кровообігу по контрлатеральним БЦА слід відмітити, що у всіх хворих відмічається активація ККС. Ця активація була менш виражена у хворих з незначною асиметрією кровообігу. Встановлено, що активність системи чинника Хагемана зростає по мірі посилення тяжкості порушення кровообігу по екстракраніальним артеріям. Високий рівень активності системи чинника Хагемана, що був встановлений у хворих на АГ зі стенотично-оклюзійним ураженням брахіоцефальних артерій під час церебральних кризів пояснюється, можливо, залученням у процеси кініногенезу всіх факторів активації, в тому числі і протеолітичних ферментів. Враховуючи дані про те, що кініни прискорюють мозковий кровообіг, підвищують проникливість судинної стінки [Shariat-Madar], що може сприяти виходу білку з судинного русла та підвищенню гідростатичного тиску, а також, беручи до уваги результати експериментальних робіт, в яких переконливо показано, що пусковим механізмом розвитку гіпертензивної енцефалопатії є прискорення мозкового кровообігу з розвитком набряку-набрякання мозку, можна припустити, що активація усіх ланок системи чинника Хагемана у крові при церебральних ГК є вторинним фактором патогенезу [Шевченко О.П.,]. Добове лікування ніпруцелом значно зменшило активацію кініноутворення. Однак, досить високу активність БК після лікування ніпруцелом можна пояснити недостатньою його інактивацією кініназою, активність якої наростала значно нижчими темпами.

Під впливом добової терапії ніпруцелом у хворих з кардіальними ГК встановлена значно менша динаміка зниження активності системи чинника Хагемана. Так, активність калікреїногену знизилась всього на 6,3%; калікреїногену – збільшилась на 12,1%, активність α-2-макроглобуліну збільшилась на 24% (р<0,05), вміст БК значно зріс і склав +69% від кризового рівня, а концентрація кініногену – зменшилась на –42,3%. Активність кінінази–І зменшилась на 28,7% (р<0,05). Активність трипсину значно зменшилась і становила 43,9% від кризового рівня, що перевищувало однойменний показник у хворих з церебральними ГК (р<0,05). Сумарна протеолітична активність зменшилась під впливом препарату на 22,3% (р<0,05), що не відрізняло її від аналогічного показника при церебральних кризах після лікування ніпруцелом.

Наведені дані дають змогу вважати, що при кардіальних ГК активація деяких гуморальних компонентів системи чинника Хагемана адекватна таковій при церебральних ГК без суттєвої асиметрії ЛШК по БЦА. При кардіальних ГК її активація значно нижча. У динаміці добового лікування, на відміну від хворих з церебральними кризами, встановлена активація кініноутворення. Ця активація підтримує додатковий гідроліз кініногену, що веде до збільшення вмісту БК на тлі додаткової пригніченості його деградації.

Як відомо, активація брадикінінутворювання притаманна підвищенню вмісту оксиду азоту, до якої веде призначення його екзогенного донору – ніпруцелу. Ніпруцел суттєво зменшував протеолітичну активність крові та активність трипсину. Раніше було встановлено, що активація брадикініну у хворих з декомпенсацією кровообігу є компенсаторним процесом і прискорює відновлення насосної функції міокарду, редукції загального периферійного опору резистивних судин, що і впливає на покращання стану хворих, що одержували кінінопозитивні препарати [Lind].

У результаті проведених досліджень встановлено, що у хворих на АГ на висоті клінічних проявів церебрального ГК під впливом трансмукозного добового введення ніпруцелу відмічається суттєве зниження активності деяких гуморальних компонентів системи чиника Хагемана (попередників): калікреїногену, кініногену, калікреїну на тлі підвищеного вмісту брадикініну. Активація деяких гуморальних компонентів системи чинника Хагемана системи крові (зокрема, протеолізу) є вторинним фактором патогенезу гіпертензивного церебрального кризу.

При кардіальних кризах у динаміці добового лікування ніпруцелом, на відміну від хворих з церебральними кризами, встановлена активація кініноутворення. Ніпруцел достовірно знижує протеолітичну активність плазми крові при обох видах гіпертонічних кризів. Активація ККС нирок не залежить від типу кризу та ступеню порушення мозкової гемодинаміки. На ступінь її активності впливає лише стаж АГ. Калікреїн-кінінова система нирок відносно автономна і не приймає участі у розвитку гіпертензивних кризів.

При вивченні впливу ніпруцелу на агрегацію тромбоцитів при гіпертензивних неускладнених кризах отримані данні, що репрезентовані у таблиці №2

Встановлено, що у всіх хворих з церебральними ГК під впливом добового лікування ніпруцелом відмічалось зниження ступеня агрегації тромбоцитів (p<0,05). Час досягнення максимальної агрегації збільшився лише при кардіальних ГК. Вміст фібриногену зменшився у всіх групах хворих (p<0,05). У хворих на АГ при розвитку ГК була виявлена лише тенденція до зниження розчинного фібрину.

Отримані результати свідчать про те, що ніпруцел зменшує агрегацію тромбоцитів на тлі зниження вмісту фібриногену у хворих з церебральними та кардіальними ГК. При кардіальних кризах ніпруцел достовірно збільшував час досягнення максимальної агрегації, що свідчить про дезагрегаційну дію лікарської форми натрію нітропрусиду, що досліджувалась. На основі цих даних можна рекомендувати застосування ніпруцелу у хворих на АГ при розвитку кардіальних і церебральних ГК з метою поліпшення реологічних властивостей крові.


Таблиця 1

Вплив ніпруцелу на активність компонентів системи фактора Хагемана

Показники Контроль Без асиметрії ЛШК Церебральні кризи з асиметрією ЛШК Кардіальні кризи
Волонтери 30-50% 50-70% >75% ІММЛШ>160 г/м2
1 2 3 4 5 6

Калікреїноген,

ОД/л

1 378±25,7

310,1±11,3

p1-2 <0,05

254,3±11,8*

p2-3 <0,05

244,8±15,1*

p2-4 <0,05

226,16±15,4*

p2-5 <0,05

366,7±10,5

p2-6 >0,05

2

345,8±19,7

p1-2 >0,1

327,8±15,3

p2-3 <0,05

311,3±10,2

p2-4 >0,05

319,4±11,7

p2-5 >0,05

343,6±8,9

p2-6 >0,05

Калікреїн,

ОД/л

1 14,6±3,1

36,2±2,1*

p1-2 <0,005

80,4±3,51***

p2-3 <0,05

93,8±3,41**

p2-4 <0,05

88,3±2,75**

p2-5 <0,002

44,8±0,87

p2-6 <0,02

2

16,7±3,3

p1-2 >0,05

27,8±2,64

p2-3 <0,05

54,53±2,84

p2-4 <0,05

39,7±3,83

p2-5 <0,01

39,4±0,83

p2-6 <0,05

Альфа-2 макроглобулін,

мг/л

1 4,61±0,3

2,73±0,15**

p1-2 <0,05

2,50±0,15*

p2-3 >0,05

2,45±0,33*

p2-4 >0,05

1,99±0,1*

р2-5 <0,05

3,58±0,19*

p2-6 <005

2

4,22±0,12

p1-2 >0,05

4,21±0,18

p2-3 >0,05

4,12±0,08

p2-4 >0,05

2,21±0,08

р2-5 <0,05

4,44±0,17

p2-6 >005

Брадикінін,нг/мл

1 4,83±0,9

8,42±0,51*

p1-2 <0,05

8,83±0,62*

p2-3 >0,05

20,2±0,91

p2-4 <0,01

21,71±0,24

p2-5 <0,001

5,5±0,18*

p2-6 >0,05

2

12,8±0,31

p1-2 <0,005

13,54±0,41

p2-3 >0,05

17,7±0,62

p2-4 <0,05

15,82±0,49

p2-5 >0,05

9,3±0,13

р2-6 <,05

Кініноген,

г/л

1 3,58±0,21

2,32±0,08*

p1-2 <0,05

2,33±0,11*

p2-3 >0,05

1,45±0,08

p2-4 <0,05

1,19±0,12

p2-5 <0,01

2,58±0,10*

p2-6 >0,05

2

2,01±0,1

p1-2 >0,05

1,54±0,13

p2-3 <0,05

1,31±0,05

p2-4 <0,05

1,54±0,18

p2-5 <0,05

1,54±0,05

p2-6 <0,05

Кініназа І,

нмоль/хв·мл

1 310,5±11,8

220,6±10,2

p1-2 <0,05

258,11±12,3

р2-3 >0,05

175,42±8,18

р2-4 <0,05

154,31±6,62

p2-5 <0,05

263,7±2,53*

p2-6 <0,05

2

182,6±11,7

p1-2 >0,05

218,72±10,5

р2-3 >0,05

147,3±6,66

р2-4 <0,05

121,0±8,71

p2-5 <0,05

188,0 ±3,18

p2-6 >0,05

АЧТВ,

сек

1 45,85±1,23

38,2±0,15

p1-2 >0,05

38,8±0,12

р2-3 >0,05

35,91±0,12

р2-4 >0,05

36,9±0,14

p2-5 >0,05

39,5±0,14

p2-6 >0,1

2

40,7±0,54

p1-2 >0,05

44,7±0,33

р2-3 >0,05

43,74±0,25

р2-4 >0,05

42,54±0,12

p2-5 >0,05

49,3±2,32

p2-6 >0,1

Сумарна протеазна активність,

КЕ/л

1 27,8±3,15

37,0±1,5*

p1-2 <0,05

60,77±3,51**

p2-3 <0,002

62,85±3,3**

p2-4 <0,002

61,2±2,81**

p2-5 <0,005

40,8±0,3*

p2-6 >0,05

2

25,4±1,01

p1-2 >0,05

27,84±0,7

p2-3 >0,05

29,9±0,96

p2-4 >0,05

29,4±0,33

p2-5 >0,05

31,7±0,7

p2-6 >0,05

Фібринолітична активність,

сек

1 235,7±10,6

254,6±7,7*

p1-2 >0,05

258,7±13,8

p2-3 >0,05

251,71±10,54

р2-4 >0,05

282,64±8,5

p2-5 <0,05

254,6±3,83*

p2-6 >0,05

2

229,3±8,3

p1-2 >0,05

241,4±18,3

p2-3 >0,05

65,42±16,8

р2-4 >0,05

255,7±5,3

p2-5 >0,05

292,0±4,33

p2-6 >0,1

Трипсин,

мкмоль/хв·мл

1 2,25±0,09

3,16±0,03*

p1-2 <0,05

4,92±0,18

p2-3 <0,05

5,89±0,19

p2-4 <0,01

6,24±0,19

p2-5 <0,05

7,59±0,27**

p2-6 <0,005

2

2,28±0,04

p1-2 >0,05

2,79±0,15

p2-3 >0,05

2,55±0,11

p2-4 >0,05

3,33±0,12

p2-5 <0,05

3,33±0,14

p2-6 <0,01

Примітка: 1 – до лікування, 2 – після лікування, достовірність у порівнянні з вихідними даними: * – р<0,05; ** – p <0,01; *** – p <0,001.

Таблиця 2

Динаміка показників тромбоцитарного гемостазу під впливом ніпруцелу

Показник Церебральні кризи Кардіальні кризи
0-30% 30-50% 50-71% ІММЛШ >160г/м2
1 2 3 4
Ступень агрегації тромбоцитів, %

77,21±0,88

59,11±0,36

-33,45%

р<0,05

78,5±1,0

63,5±0,7

-19,1%

р<0,05

79,3±1,02

62,89±1,1

-21,7%

р<0,05

85,5±2,7

68,4±2,1

-20%

р<0,05

Час досягнення максимуму агрегації,

хв.

6,98±0,11

7,12±0,13

+2%

6,88±0,17

7,29±0,24

+6%

6,54±0,08

7,18±0,1

+9,8%

5,55±0,09*

6,23±0,12

+12,25%


Гематокрит,

%

51,16±0,44

50,22±0,34

51,84±0,67

51,11±0,59

50,79±0,92

50,84±0,61

47,0±0,33

50,82±0,65

Фібриноген,

г/л

4,2±0,2

3,5±0,1

-16,6%

р<0,05

4,22±0,2

3,24±0,2

-23,3%

р<0,05

4,26±0,3

3,06±0,15

28,2%

р<0,05

4,33±0,07

3,88±0.06

-10,%

р<0,05

Розчинний фібрин,

мг/л

81,7±1,3

72,2±1,5

-12,6%

р<0,05

82,5±2,4

73,8±1,7

-10,6%

83,9±1,2

72,4±1,5

-13,7%

92,8±2,3

82,7±1,4

-10,9%

Примітка: у чисельнику – вихідні данні, у знаменнику – через добу терапії (р – в порівнянні з вихідними даними).