Существует несколько техник проведения этой процедуры.
Механический хэтчинг.
Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой следующее: эмбрион удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтобы не задеть клетки эмбриона, прокалывается оболочка, потом той же иглой делают второй прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы снижают плотность оболочки, облегчая проклевывание.
Химический хэтчинг.
Описан и предложен также J.Cohen в 1990 г. В этом случае также удерживают эмбрион на специальной микропипетке, а вместо механической иглы используют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке эмбриона выбирают наиболее подходящее место, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтобы остановить это локальное истончение оболочки. После этого эмбрионы отмывают несколько раз, чтобы смыть все остатки этого раствора.
Лазерный хэтчинг.
Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность.
Пьезо-методика.
Один из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону.
Несмотря на то, что хэтчинг давно стал рутинной микроманипуляцией, применять его всем пациентам нецелесообразно. Показания:
· предыдущие неудачные попытки ЭКО
· возрастные пациентки
· утолщенные оболочки эмбрионов
· возможно применение при переносе замороженных эмбрионов.
Редукция эмбрионов при многоплодной беременности
Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии. Применяется с 1986 г при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов. Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности.
Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.
Показания к редукции
· наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются);
· в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.
Условия:
· срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции
· 2-ая степень чистоты влагалищного мазка
Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции
· наименьший копчиково-теменной размер;
· наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;
· наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;
· наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.
Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)
ЭКО – инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».
Показания к ЭКО:
· Отсутствие маточных труб
· Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб)
· Снижение сократимости
· Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет)
· СПКЯ
· Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии)
· Бесплодие неясного генеза
· Безуспешность других методов лечения бесплодия
Противопоказания к ЭКО:
· Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов;
· Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
· Опухоли яичников;
· Острые воспалительные заболевания любой локализации;
· Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов;
· Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)
Противопоказания к стимуляции овуляции:
· Яичниковая недостаточность
· Гипо-гипертиреоз
· Гиперпролактинемия
· Врожденная дисплазия коры надпочечников
· Хромосомная патология
Этапы ЭКО
1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений – предварительная подготовка пациента
2. Стимуляция суперовуляции
3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук)
4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов invitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)
5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона – «феномен поддержки»)
6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем β-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)
Обследование перед ЭКО включает обследование женщины (гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).
Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW , ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям – обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.
Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.
Определены следующие схемы стимуляции овуляции.
1. Прямая индукция (гонадотропины)
2. Непрямая индукция
1)Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).
2) Гонадолиберины (лютрелеф).
3. Комбинированные схемы:
Забор яйцеклеток
Существует несколько методов забора яицеклеток для оплодотворения . Ооциты могут быть получены при лапароскопии, минилапаротомии или путем аспирации фолликулов под контролем УЗИ.
Методика лапароскопии
Премедикация и общая анестезия проводятся также, как и при обычной лапароскопии.
В брюшную полость вводится газовая смесь, содержащая 5% CO, 5%O, 90%N .
Аспирацию предовуляторного фолликула производят длинной иглой (24 см), изогнутой под углом 45 с наружным диаметром1,3 мм и просветом в 1,1 мм. Игла проводится через канюлю, введенную в брюшную полость в точке, расположенной на середине между лонным сочленением и пупком по средней линии живота.
Для аспирации фолликула применяется пониженное давление. Точка пункции фолликула должна располагаться в неваскуляризованной области или примыкать к стромальным элементам яичника для того, чтобы предотвратить утечку фолликулярной жидкости из переполненного фолликула. Собранная фолликулярная жидкость может быть сразу исследована на содержание в ней яйцеклетки