б) В локтевой сустав можно проникнуть спереди или сзади. В первом случае иглу вводят с латеральной стороны передней поверхности сустава между головкой лучевой кости и наружным мыщелком плечевой кости. Руку разгибают или слегка сгибают в положении почти полной супинации. Пальцем определяют линию сгиба локтевого сустава спереди и делают прокол в ее наружном участке спереди назад. Сзади в локтевой сустав проникают над локтевым отростком. Локтевой сустав при этом должен быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем нащупывают верхушку локтевого отростка и иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху вниз и сзади наперед. Иногда игла может встретить твердое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ. В таком случае нужно слегка оттянуть иглу и после коррекции ее направления ввести в сустав. в) В лучезапястный сустав иглу вводят с тыльно-лучевой поверхности кости между сухожилиями m. extensorpollicislongus и m. extensorindicisproprius на линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. В сустав проникают между лучевой костью с одной стороны и ладьевидной и полулунной костями — с другой. Кисть должна быть в положении пронации и волярной флексии, чтобы раскрылась верхняя сторона суставной щели.
г) В тазобедренный сустав можно проникнуть спереди, сбоку или сзади. Спереди прокол делают под пупартовой связкой, ощупывают пульсацию a. femoralis перед головкой бедренной кости и в стороне от нее проникают иглой в направлении спереди назад и под углом около 10° снаружи внутрь. Для большей уверенности иглу можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедренной кости, извлечь ее слегка и направить внутрь.
Для проникновения в сустав сбоку иглу вводят непосредственно над большим вертелом в направлении снаружи внутрь по возможности перпендикулярно оси конечности. При введении иглы сзади прокол делают в точке, которая находится точно на середине линии, соединяющей spinailiacainferiorposterior с большим вертелом, Иглу направляют перпендикулярно фронтальной плоскости в направлении сзади наперед.
д) Для введения анестетика в полость коленного сустава нащупывают верхне-наружный край надколенника и вводят под надколенник иглу в направлении книзу и назад. Таким образом, игла проникает в bursasuprapatellaris.
е) Голеностопный сустав прокалывают только спереди. Иглу направляют перпендикулярно кзади так, чтобы она прошла между большеберцовой и таранной костью.
Противопоказаниями к пункции суставов являются воспалительные заболевания кожи.
Недостатком местной анестезии следует считать то, что она не дает достаточного расслабления мускулатуры.
При этом виде обезболивания введением небольшого количества анестезирующего вещества в нервные стволы и окружающую их клетчатку прерывается рефлекторная дуга.
Проводниковая анестезия по сравнению с инфильтрационной и обезболиванием в гематому имеет те преимущества, что не меняет топографию в области перелома. При развитии местного отека и наличии гематомы пальпация отломов затруднена, а тем более после дополнительного введения раствора анестетика.
В качестве обезболивающих веществ применяют 1,5— 2% раствор новокаина, 1,5% раствор тримекаина. Для увеличения продолжительности анестезии на каждые 10 мл анестезирующего вещества добавляют по 1 капле раствора адреналина 1 : 1000. У больных пожилого возраста и у детей добавлять к раствору анестетика адреналин не следует. При проводниковой анестезии обезболивание наступает через 10—15 минут и длится 1—2 часа. При добавлении адреналина анестезия длится 2,5 — 4 часа.
Применение проводниковой анестезии показано при обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, переломах. Целесообразно применять ее у больных при шоке и синдроме длительного раздавливания.
Противопоказания: 1) индивидуальная непереносимость (идиосинкразия) к применяемому анестетику; 2) гнойные заболевания кожи и мягких тканей в области введения иглы. Наиболее часто в травматологии применяют следующие виды проводниковой анестезии.
Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.
Обезболивание проводится в лежачем положении больного. Под голову и лопатки больному подкладывают плоскую подушку. Голову укладывают на другую небольшую подушку и устанавливают в положение наклона в ту сторону, с какой проводится анестезия, при небольшом повороте в противоположную сторону. Такое положение придают для расслабления мышц, особенно грудино-ключично-сосцевидной.
.
Особенность модификации заключается в том, что поиски плечевого сплетения осуществляются путем пальпации II—III—IV пальцами хирурга. При пальпации надключичной ямке плечевое сплетение представляется в валика. На середине ширины пальпируемого валика (плечевого сплетения) делают тонкой иглой укол в перпендикулярном направлении к валику и к плоскости 1 ребра. Иглу проводят через все ткани и плечевое сплетение до 1 ребра (центральное введение), коснувшись которого, иглу извлекают на 1—2 мм и вводят 10 мл анестезирующего вещества, создавая этим самым «подушку» из раствора под плечевым сплетением (первый пункт). Затем извлекают иглу на половину первоначальной глубины и вводят 5 мл. раствора (второй.....пункт). После этого извлекают иглу, пока ее конец не окажется в коже и частично в подкожной клетчатке. Захватив двумя пальцами у основания иглы (место укола) кожу в складку вместе с находящимся в ней концом иглы и переместив ее (такое перемещение осуществляется легко благодаря эластичности кожи) на 0,5—1 см кнутри и несколько книзу, вновь вкалывают иглу до I ребра, коснувшись которого, извлекают иглу на 1—2 мм и вводят 5 мл раствора. Затем извлекают иглу до половины первоначальной глубины и вводят 5 мл анестезирующего раствора (медиальное введение), после чего извлекают иглу до подкожной клетчатки и перемещают ее вместе с кожей в первоначальное исходное положение, из которого ее вновь перемещают таким способом, как и в первом случае, с той лишь разницей, что перемещение производят в противоположную сторону (кнаружи и несколько кзади и кверху с учетом направления I ребра (латеральное введение).
Так же, как и в предыдущем случае, вводят 5 мл и, извлекая иглу до половины первоначальной глубины, еще 5 мл анестетика. Дозы анестезирующих веществ должны соответствовать возрасту пострадавших. Общая доза анестетика у детей — из расчета 1 мл 1—2% раствора новокаина на 1 год жизни.
Проводниковая анестезия в нижней трети предплечья.
Оперирующий располагается у наружного (радикального) края ладони, повернутой кверху. Проведение анестезии начинают со срединного нерва. Иглу вводят на 1 см выше линии лучезапястного сустава (кожной складки, отделяющей кисть от предплечья), на середине расстояния между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы, а при отсутствии последнего — у локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти. Игла наклонена в лучевую сторону предплечья на 60—70°.
В этом направлении прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья на глубину 0,5—0,75 см. Обычно в какой-то момент у больного возникает ощущение парестезии. Продвижение иглы прекращают, вводят 2 мл 2% раствора новокаина; 3 мл вводят подкожно и при извлечении иглы (ладонная ветвь срединного нерва).
Вторым анестезируют локтевой нерв. Иглу вкалывают выше отмеченной кожной складки на 2 см у лучевого края сухожилия локтевого сгибателя кисти под углом 60 - 70°, косо проводят под указанным сухожилием так, что конец ее ощущается у локтевого края этого сухожилия. Желательно отметить момент прокола глубокого листка собственной фасции предплечья, чему у больного соответствует ощущение парестезии. По всему пути движения иглы равномерно впрыскивают 3 мл 2% раствора новокаина; при извлечении иглы 2 мл вводят в подкожную клетчатку (ладонная ветвь локтевого нерва).
Третьей анестезируют поверхностную ветвь лучевого нерва. Иглу вкалывают на 3 см проксимальнее поперечной кожной складки соответственно хорошо пальпируемому углу лучевой кости. Продвигая иглу на 1 см в латерально-тыльную сторону, в подкожную клетчатку вводят 5 мл 2% раствора новокаина.
Проводниковая анестезия при операциях на пальцах кисти.
У основания пальцев накладывают жгут и производят два укола с тыльно-боковой поверхности пальцев по обеим сторонам; вводят по 2—3 мл 1 % раствора новокаина с каждой стороны основной или средней фаланги. Обезболивание пальца наступает через 8—12 минут.
Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову.
Больной лежит на спине. Производят обезболивание кожи, на 1—2 см кнутри от переднее-верхней ости подвздошной кости. Иглу (12—16 см длиной) направляют таким образом, чтобы она своим костным срезом располагалась параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Иглу продвигают постепенно, предпосылая продвижению введение раствора. На глубине 12—14 см вводят от 300 до 600, мл 0,25% раствора новокаина. Обезболивание наступает вначале на стороне, где проводилась инъекция раствора и несколько позже на противоположной стороне (не всегда).
При двусторонних переломах таза раствор новокаина вводят с двух сторон. При открытых переломах таза с раствором новокаина одновременно вводят антибиотики. Этот метод является хорошим противошоковым средством при переломах костей таза любой локализации способствует снятию рефлекторных патологических проявлений (напряжение мышц брюшной стенки, задержки мочеиспускания и отхождения газов).
Проводниковая анестезия на бедре.
На анестезию расходуется 250—500 мл 0,25% раствора новокаина. Анестетик вводят к бедренному, запирательному нервам и крестцовому сплетению.