| Возбудитель | Фактор риска |
| пенициллин-резистентный пневмококк | возраст >65 летлечение β-лактамными антибиотиками в течение последних 3 месалкоголизмиммунодепрессивные состояния, включая терапию ГКтяжелые сочетанные заболевания |
| кишечные грамотрицательные микроогранизмы | проживание в домах престарелыхтяжелые заболевания сердца и легкихтяжелые сочетанные заболеваниянедавняя АБ-терапия |
| P. aeruginosa | бронхоэктазыГК-терапия (>10 мг преднизолона в день)АБ-терапия широкого спектра >7 дней за последний месспониженное питание |
· Эмпирическую терапию — применение АБ-средств до выявления возбудителя. Эмпирически подобранным лечением приходится ограничиться также в тех случаях, когда выявить возбудитель не удается. При выборе препарата для эмпирической терапии следует опираться на данные о наиболее распространенных возбудителях (см. табл. 1), учитывать клинические особенности заболевания (см. ниже) и факторы риска резистентности микроорганизмов (см. табл. 2).
· Терапию после выделения возбудителя. В этом случае выбор препарата зависит от вида микроорганизма и/или or результатов исследования чувствительности к антибиотикам invitro.
Как можно более раннее назначение АБ-средств больным является важнейшим фактором, снижающим летальность при П.
Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в домашних условиях. Для терапии в домашнихусловиях (нетяжелое течение внебольничной П) предпочтение отдают антибиотикам для приема внутрь. Препаратом I ряда для эмпирической терапии в домашних условиях является амоксициллин. Препараты П ряда:
■эритромицин или азитромицин (в частности, применяют при наличии аллергии к пенициллинам);
■спарфлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин (используют у больных с высоким риском наличия антибиотик-резистентных микроорганизмов).
У больных с сопутствующей ХОБЛ в качестве препаратов I ряда следует использовать амоксициллин/клавуланат (препаратами П рада в этом случае являются левофлоксацин или моксифлоксацин).
Дополнительно к антибактериальной терапии назначают препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой).
Оценка эффективности и безопасности. Если через 48 ч не происходит нормализации температуры тела, следует заменить первоначально применявшийся препарат на препарат II ряда или решить вопрос о госпитализации больного в стационар. Продолжительность лечения (при клинической эффективности) 7 дней. Оценка безопасности лечения складывается из учета факторов риска применения отдельных АБ-средств и контроля за возможными нежелательными реакциями на них.
Выбор препаратов для эмпирической терапии внебольничной П в условиях стационара. При эмпирическое лечении П в условиях стационара (как правило, у больных с тяжелым течением внебольничной П) все препараты назначают в/в. Препаратами выбора при лечении госпитализированных больных без сопутствующих заболеваний и факторов риска являются:
препараты I ряда — сочетание цефтриаксона с эритромицином;
препараты П ряда — амоксициллин/клавуланат, кларитромицин.
У пожилых и лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, лечение следует начинать с комбинации цефтриаксона : доксициклином или левофлоксацином.
При лечении больных с сопутствующей бронхоэктатической болезнью и ХОБЛ предпочтение отдают:
препаратам I ряда — комбинация цефепима (или цефтриаксона) с ципрофлоксацином;
препаратам II ряда — цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин).
При подозрении на аспирационную П применяют:
препараты I ряда – цефтриаксон в сочетании с клиндамицином;
препараты II ряда – левофлоксацин + метронидазол или левофлоксацин + клиндамицин.
У больных с тяжелой П, требующих лечения в ОИТ, терапию следует назачинать с комбинации: цефтриаксон + левофлоксацин + амикацин (гентамицин). При подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой, - ципрофлоксацин + амикацин (гентамицин).
Дополнительная терапия. Помимо АБ-средств, при лечении П тяжелого течения применяют:
инфузионную терапию (при выраженной лихорадке, снижении АД или диуреза или при других симптомах гипогидратации);
НПВС при плевральных болях;
кислород (при признаках гипоксии).
Дополнительно к антибактериальной терапии назначают препараты, разжижающие мокроту и улучшающие ее выведение, иногда рекомендуются адап-тогены - препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма (экстракт элеутерококка, настойки: женьшеня, аралии, родиолы розовой).
Дыхательная гимнастика:
1. Надувать воздушный шарик.
2.Исходное положение (и. п.): лежа на спине, одна рука лежит на животе, другая - на груди. Медленно сделать вдох, живот выпятить. Выдох - живот втянуть (упражнение для тренировки диафрагмального дыхания).
3.И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть руки в локтях - вдох, разогнуть - выдох.
4.И. п.: лежа на боку, одна рука под головой, другая лежит на бедре. Свободную руку поднять вверх и потянуть к голове - вдох, опустить руку - выдох. Проделать то же, лежа на другом боку.
5.И. п.: лежа на здоровом боку со слегка согнутыми ногами (вдох). Подтянуть к животу ногу, лежащую сверху, при этом свободную руку отвести назад (выдох). Вернуться в и. п. (вдох).
6.И. п.: лежа на спине, ноги согнуты. Поднять таз -выдох. Вернуться в и. п. - вдох.
7. И. п.: лежа на спине. Руки в стороны - вдох, подтянуть согнутые ноги к груди - выдох.
8.И. п.: сидя на стуле, руки опущены. Руки в стороны - вдох, обхватить перекрещенными руками грудную клетку - выдох.
9.И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Отвести правую руку в сторону - вдох, положить на противоположное плечо, наклониться влево - выдох. Повторить с другой рукой.
10.И. п.: сидя на стуле, руки - на поясе. Наклониться влево, опуская левую руку вниз, правую подтягивать вдоль туловища - вдох. Вернуться в и. п. - выдох. Проделать то же в другую сторону.
11.И. п.: сидя на стуле, руки на коленях. Поднять руки вверх - вдох, опустить руки на колени, слегка наклоняясь вперед - выдох.
12.И. п.: сидя на стуле, руки - за голову. Локти хорошо развести - вдох, наклониться вперед, локти свести - выдох.
13.И. п.: сидя на стуле, держась руками за его спинку. Прогнуться, свести лопатки - вдох, расслабить мышцы спины - выдох.
14.И. п.: стоя, руки опущены. Развести руки в стороны - вдох, наклониться вперед, обнять грудную клетку, слегка сжимая ее, - выдох.
15.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, выпрямлены, вытянуты вперед (вдох). Повернуть туловище в сторону - выдох, вернуться в и. п. - вдох.
16.И. п.: стоя, руки на поясе - вдох. Наклон вперед - выдох, вернуться в и. п. - вдох.
Каждое упражнение следует повторять 6-8 раз в медленном темпе. Если врач не разрешил вставать, следует делать только те упражнения, которые выполняются лежа.
Оценку эффективности лечения проводят:
клинически (контроль за динамикой симптомов П и температурой тела);
рентгенологически — каждые 7 сут до нормализации состояния (за исключением больных с подозрением на абсцедирование, плеврит и др. — рентгенографию у этих больных проводят чаще);
микробиологически (при госпитализации в стационар и повторно при неэффективности лечения).
Сроки лечения:
при неэффективности (сохранение симптомов и лихорадки, ухудшение рентгенологической картины) смену АБ-средства проводят через 24 ч;
при эффективности АБ-терапии ее проводят еще 2—3 дня после нормализации температуры тела, но всего неменее7 дней (исключения: абсцедирующая П, сепсис, П, вызванная L. pneumoniaeuS. aureus, — продолжительность лечения в этих случаях составляет не менее 21 дня).
Список используемой литературы
1. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск IV. – М.: «Эхо», 2003. – 928 с.
2. Новая аптека, № 17, 2009. Статья: Внебольничные пневмонии: современные знания, стр. 17-20.