• антинуклеарные антитела (более специфичны для СКВ) – 40-80% (в зависимости от методов определения);
• острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) повышены у почти всех пациентов в период активности болезни;
• биохимические показатели в норме, за исключением умеренного снижения альбуминов, повышения общего белка, снижения железа);
• гематологические нарушения:
умеренная анемия у 25-35% пациентов (обычно нормохромная);
лейкоциты: в норме или умеренный лейкоцитоз;
тромбоцитоз.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Необходимо наличие по крайней мере 4 из следующих:
• утренняя скованность более 1 часа;
• артрит ≥ 3 суставов (полиартрит);
• артрит суставов кистей;
• симметричный артрит;
• ревматоидные узлы;
• РФ;
• характерные рентгенологические изменения.
Чувствительность – 91,2%, специфичность – 89,3%.
Эти признаки должны длиться по крайней мере 6 недель, т.к. иногда другие артриты могут проявляться так же.
ЛЕЧЕНИЕ
Оно должно быть:
• постоянным (т.е. всю жизнь);
• комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое (не у всех));
• индивидуальным;
• этапным.
ФТЛ:
• должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления;
• не рекомендуются тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин);
• можно: электро-, лазеро-, бальнеотерапия.
Синовэктомия:
• вызывает затухание процесса на 2-3 года, т.е. временно;
• на сегодняшний день от нее отказались, т.к. вызывает вторичный артрит;
• используется протезирование сустава (тазобедренного, коленного, а также более мелких).
Санаторно-курортное лечение (РБ):
• «Радон» (Дятловский район Гродненской области);
• «Приднепровский» (Рогачевский район);
• «Им. Ленина» (г. Бобруйск).
Медикаментозная терапия:
А. Базисная терапия (медленно действующие препараты, DMART, DCART, SMART):
• препараты золота (тауредон) (3м, > 60 лет);
• сульфасалазин (4м, > 50 лет);
• аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7м, > 40 лет);
• D-пеницилламин (5м, > 40 лет);
• азатиоприн (6м, > 30 лет);
• метотрексат (2м, > 20 лет);
• циклоспорин (> 10 лет);
• арава (лефлюнамид) (1 место по эффективности, применяется > 5 лет).
Все эти препараты эффективны лишь в 40% случаев, в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта). В среднем, эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (например, метотрексат + сульфасалазин (или еще + плаквенил), но только в случае их патогенетической сочетаемости.
Б. Противовоспалительная терапия:
1. НПВП
1.1. Традиционные, классические (индометацин, диклофенак, ибупрофен и др.).
1.2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (более безопасны, но эффективность та же):
• мелоксикам (мовалис);
• нимесулид (нимесил, найз);
• целекоксиб (целебрекс).
2. ГКС
3 варианта применения:
• внутрисуставно;
• внутрь;
• внутривенно.
Каждому больному должно быть назначено минимум 2 препарата (1 – из А, 2 – из Б), но может быть и больше.
НПВП:
• назначить можно любой препарат;
• обычно начинают с классических;
• при наличии противопоказаний (язва желудка, 12-перстной кишки, артериальная гипертензия, заболевания почек), назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (они дороже, а т.к. их надо принимать всю жизнь, то с них не начинают);
• дозы достаточно большие;
• если эффекта нет, то препарат меняют, причем подбор препарата должен быть индивидуальным (!!!), уже через 5-7 дней применения можно оценить эффективность того или иного препарата;
• главный побочный эффект – поражение ЖКТ: либо диспепсия, либо язвы (желудка, 12ПК, кишечника), причем при назначении НПВП в обход желудка можно избавить больного от диспепсии, но не от язв, а вот назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.) более-менее предохраняет от образования язв.
ГКС:
• внутрисуставно – при синовите (припухлость), только по потребности:
дипроспан (бетаметазон),
депо-медрол (метилпреднизолон),
кеналог (триамцинолон),
• внутрь: 5-7,5 мг преднизолона в сутки (малые дозы);
• внутривенно – пульс-терапия:
не очень эффективно;
только при системных проявления (кроме амилоидоза почек).
Только у 20% больных удается достичь ремиссии заболевания (на каком-то базисном препарате), вторично он уже не эффективен.
Все больные РА имеют право на бесплатное амбулаторное лечение, но в приказ включены не все препараты (например, там нет аравы (месяц – 100$) или препаратов золота (месяц – 70$)).
Современные тенденции – АНТИ-TNFα-терапия:
• Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер TNFα-рецептора, соединенный с IgG1 (вводить подкожно по 2,5 мг 2 раза в неделю);
• Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против TNFα (вводить внутривенно капельно через 8 недель).
Стоимость годичного курса лечения – 10000-12000$, но эти препараты очень эффективны, т.к. останавливают прогрессирование РА. Они применяются пока только 3-4 года, поэтому мы ничего не знаем об отдаленных последствиях их применения.
ЛИТЕРАТУРА
Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.
Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М: АМК, 2007, 455с.
Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.