Смекни!
smekni.com

Пневмонии и плевриты классификация клиника лечение (стр. 1 из 2)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение»

МИНСК, 2008


Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.

Социально-медицинская значимость пневмоний:

­ заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;

­ длительность ВН:

­ при легком течении – 2-3 недели;

­ при среднетяжелом течении – 4-5 недель;

­ при тяжелом течении – 6-8 недель;

­ смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;

­ летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;

­ летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)

1. По этиологии:

­ бактериальные,

­ микоплазменные,

­ хламидийные,

­ вирусные,

­ грибковые,

­ паразитарные,

­ смешанной этиологии,

­ неуточненной этиологии

Среди бактериальной флоры преобладают:

­ грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;

­ анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;

­ грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;

­ анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.

2. По условиям возникновения:

­ внебольничные,

­ госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),

­ атипичные,

­ аспирационные,

­ у больных с иммунодефицитами,

­ у больных с нейтропенией.

Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).

3. По локализации и протяженности:

­ право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).

4. По степени тяжести:

­ тяжелое течение;

­ среднетяжелое течение;

­ легкое течение.

5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).

6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

Тяжесть пневмонии

Симптом Степень тяжести
Легкая Средняя Тяжелая
ЧД не более 25 около 30 40 и более
PS ниже 90 до 100 выше 100
to до 38о до 39о 40о и выше
Гипоксемия цианоза нет нерезкий цианоз выраженный цианоз
НК* нет нерезкая отчетливая
Обширность поражения 1-2 сегмента 1-2 сегмента с двух сторон или целая доля больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

*) – недостаточность кровообращения

Примеры осложнений:

Легочные:

­ кровохарканье;

­ парапневмонический плеврит;

­ синдром бронхиальной обструкции;

­ острая дыхательная недостаточность;

Со стороны ССС (из внелегочных):

­ коллаптоидное состояние (особенно стоя);

­ острое легочное сердце;

­ ДВС-синдром;

­ шок;

­ анемия.

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

КЛИНИКА

Характерные синдромы:

­ синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);

­ синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);

­ синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);

­ изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α2-глобулинов более 10%, появление СРБ).

Основные рентгенологические проявления:

­ очаговые тени:

­ обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;

­ небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;

­ могут сливаться (очагово-сливные тени);

­ могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);

­ мелкие очаги (3-5 мм);

­ средние очаги (6-10 мм);

­ крупные очаги (11-15 мм);

­ инфильтративные тени:

­ небольшие (15-30 мм);

­ средние (30-50 мм);

­ крупные (более 50 мм).

По форме:

­ округлые (с четкими контурами);

­ облаковидные (с нечеткими контурами);

­ в виде лобита (долевые);

­ в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).

Второстепенные рентгенологические проявления

­ синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);

­ расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);

­ увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);

­ реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).

Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.

Зависимость от этиологии:

­ долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;

­ очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;

­ милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;

­ множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;

­ один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;

­ с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика:

­ острый бронхит (или обострение хронического);

­ экссудативные плевриты другой этиологии;

­ туберкулез легких;

­ рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;

­ инфаркт легкого;

­ легочный эозинофильный инфильтрат;

­ ателектаз легкого;

­ застойные изменения.

Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

­ лечебный режим и питание (стол 15);

­ этиотропная (антимикробная) терапия;

­ патогенетическая терапия:

­ дезинтоксикация и иммунокоррекция;

­ восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;

­ противовоспалительные препараты;

­ оксигенотерапия;

­ патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;

­ симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;

­ физиотерапия, ЛФК.

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):


Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.

Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):


Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).

При затяжном течении:

­ тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;

­ тималин 20 мг внутримышечно;

­ натрия нуклеинат с первого дня;

­ антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.

Улучшение дренажной функции бронхов:

­ алтей, корень солодки;

­ амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;

­ АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;

­ теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.

Длительность эмпирической антимикробной терапии:

­ во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;

­ антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;

­ при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);

­ НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)