Плеврит и плевральный выпот (стр. 12 из 15)

При рентгенологическом исследовании определяется тень плеврального выпота и значительное утолщение париетальной и висцеральной плевры с бугристой внутренней поверхностью.

Плевральный выпот носит характер серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, отличающегося значительной вязкостью, что обусловлено большим содержанием в плевральной жидкости гиалуроновой кислоты. Отмечается также значительное снижение концентрации глюкозы и рН выпота.

Опухолевые клетки в плевральной жидкости обнаруживают лишь у 20-30% больных мезотелиомой. В большинстве случаев верификация диагноза становится возможной после проведения торакоскопии и биопсии париетальной плевры.

Плевральный выпот при аллергических и аутоиммунных заболеваниях и синдромах

Многие аллергические и аутоиммунные заболевания и синдромы могут сопровождаться развитием неинфекционного (асептического) воспалительного процесса в плевре и образованием плеврального выпота, который носит характер экссудата. Таким образом, формируются аллергические и аутоиммунные экссудативные плевриты неиифекционного генеза.

Экссудативный плеврит при постинфарктном синдроме Дресслера является наиболее типичным примером аутоиммунного механизма образования плеврального выпота. Напомним, что синдром Дресслера развивается у части больных инфарктом миокарда на 2-6 неделе от начала заболевания и включает в себя типичную триаду — перикардит, плеврит, пневмонит.

Плеврит может быть как двусторонним, так и односторонним. В начале возникновения этого осложнения появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, выслушивается шум трения плевры. Когда в полости плевры накапливается экссудат, боли прекращаются, и шум трения плевры не выслушивается. При объективном исследовании может определяться небольшое притупление перкуторного звука и ослабление дыхания па стороне поражения. Диагноз плеврального выпота подтверждается при рентгенологическом исследовании. В части случаев наблюдается небольшой лейкоцитоз и увеличивается СОЭ.

Плевральный выпот носит характер серозного или серозно-геморрагического экссудата лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного состава.

Под влиянием терапии глюкокортикоидами и НПВП экссудат рассасывается в большинстве случаев в течение 1-2 недель, хотя в отдельных случаях этот процесс затягиваетсяна несколько месяцев.

Экссудативные плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани.

Поражение плевры может возникнуть при любом системном заболевании соединительной ткани. Однако наиболее часто (в 40-50% случаев) экссудативный плеврит развивается у больных системной красной волчанкой (СКВ), причем у части из них поражение плевры может явиться первым клиническим проявлением заболевания.

В большинстве случаев имеется двустороннее поражение плевры. Экссудат носит серозный характер, в нем содержится большое количество лимфоцитов. При биопсии плевры обнаруживают неспецифические признаки хронического воспаления и фиброза, ведущих к утолщению листков плевры. Природу выпотного плеврита устанавливают при обнаружении клинико-лабораторных признаков СКВ, в частности противоядерных антител и LE-клеток. Следует помнить, что выпотной плеврит при СКВ хорошо поддается терапии глюкокортикоидами, что может служить даже дифференциально-иагностическим признаком.

При ревматоидном артрите (РА) экссудативный плеврит развивается в 4-5% случаев. Нередко он носит рецидивирующий характер, плохо поддается терапии глюкокортикоидами и сопровождается образованием массивных плевральных спаек. В экссудате преобладают лимфоциты и мезотелиальные клетки, значительно снижена концентрация глюкозы и повышены титры ревматоидного фактора. При торакоскопии и пункционной биопсии выявляются признаки хронического воспаления, фиброза и васкулита.

Экссудативный плеврит при ревматизме выявляется в 2-3% случаев, часто сочетаясь артритом, перикардитом, миокардитом и эндокардитом аутоиммунного происхождения. Серозный экссудат содержит большое количество лимфоцитов и мезотелиальных клеток. При торакоскопии и биопсии плевры, так же как и при СКВ и РА, определяют хроническое воспаление и фиброз плевральных листков.

Экссудотивные плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани характеризуются следующими особенностями:

• плевральный выпот носит характер серозного экссудата с высоким содержанием лимфоцитов и клеток мезотелия;
• при СКВ в экссудате можно обнаружить противоядерные антитела и LE-клетки, а при РА — высокие титры ревматоидного фактора;
• при торакоскопии и пункционной биопсии обычно обнаруживают признаки хронического воспаления и фиброза, тогда как специфические маркеры этих заболеваний (ревматоидные или ревматические узелки, типичная картина волчаночного васкулита и др.) выявляются крайне редко;
• в большинстве случаев природа плеврального выпота устанавливается на основании оценки всех, в том числе — внеплевральных, клинических проявлений заболевания и при исключении других возможных причин выпота (опухоль, инфекция и др.)

Панкреатогенный (ферментогенный) плевральный выпот

Папкреатогенный плевральный выпот обнаруживается примерно у 20-30% больных с острым или обострением хронического панкреатита (B.C. Савельев, 1983). Он развивается вследствие раздражающего действия панкреатических ферментов, проникающих в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму. Благодаря близкому взаимному расположению хвоста поджелудочной железы и левого купола диафрагмы чаще встречается левосторонний плевральный выпот (рис. 38).

Рис. 38. Близкое расположение хвоста поджелудочной железы и левого купола диафрагмы, объясняющее частое возникновение левостороннего плеврального выпота при поражении поджелудочной железы.

При плевральной пункции получают серозный или серозно-геморрагический экссудат с высоким содержанием амилазы, концентрация которой превышает таковую в сыворотке крови.

Панкреатогенный экссудативный плеврит нередко выявляется только при рентгенологическом исследовании и имеет наклонность к рецидивированию.

Уремический плевральный выпот

При уремии плевральный выпот обусловлен раздражающим действием азотистых шлаков (мочевины, креатинина и др.), в большом количестве выделяющихся серозными оболочками и вызывающих их асептическое воспаление (плеврит, перикардит и т.д.). В плевральной полости накапливается серозно-фибринозный или геморрагический экссудат с небольшим количеством клеточных элементов и повышенным содержанием креатинина. Обычно прогностическое значение уремического плеврита, так же как и перикардита, весьма серьезное, и его появление свидетельствует о терминальной стадии почечной недостаточности.

Посттравматический плеврит

Механическая закрытая травма грудной клетки может сопровождаться развитием экссудативного плеврита, возникающего через несколько дней после травмы. У больных появляются боли в грудной клетке, связанные с дыханием, слабость, потливость, повышается температура тела. В анализах крови определяется небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Во время пункции плевральной полости в большинстве случаев получают геморрагический экссудат с высоким содержанием белка (более до 40-50 г/л), высокой относительной плотностью. В экссудате преобладают лимфоциты, количество мезотелиальных клеток понижено. В начале заболевания экссудат, как правило, стерилен. Однако, если профилактически не проводится рациональная антибактериальная терапия, экссудат может инфицироваться, и заболевание приобретает характер бактериального экссудативного плеврита. В отдельных случаях возможно образование гнойного плеврита (эмпиемы плевры).

Плевральные выпоты невоспалительного генеза

Застойный плевральный выпот (гидроторакс)

Застойный плевральный выпот (гидроторакс) возникает у больных с правожелудочковой и бивентрикулярной сердечной недостаточностью. Он обусловлен повышением гидростатического давления преимущественно в венозном русле большого круга кровообращения, что создает условия для повышения продукции и нарушения резорбции плевральной жидкости. Чаще наблюдается правосторонний плевральный выпот.

Клиническая картина характерна для больных с сердечной недостаточностью (одышка, отеки нижних конечностей, увеличение печени, цианоз, асцит и т.п.). Появление плеврального выпота у больных с сердечной недостаточностью обычно ассоциируется с тяжелым течением заболевания. В то же время значительный его объем, сопровождающийся коллабированием легкого, приводит к усугублению дыхательной недостаточности и усилению одышки.

При плевральной пункции в большинстве случаев (около 85%) получают серозный транссудат, хотя в ряде случаев возможно появление серозно-геморрагического и геморрагического выпота. Во всех случаях, относительная плотность плеврального выпота меньше 1,015, а содержание белка — меньше 30 г/л. Характерны также низкая активность ЛДГ (< 1,6 ммоль/л х ч, небольшой коэффициент «ЛДГ выпота/ЛДГ сыворотки» (< 0,6) и высокие значения отношения «глюкоза выпота/глюкоза сыворотки» (> 1,0). При микроскопии осадка определяется большое количество лимфоцитов и клеток мезотелия.

Следует добавить, что застойный плевральный выпот по понятным причинам не сопровождается болевым синдромом и не приводит к образованию плевральных сращений.

Плевральный выпот при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) плевральный выпот может быть обусловлен несколькими причинами. При массивной ТЭЛА, сопровождающейся развитием острого легочного сердца и правожелудочковой недостаточности, причиной плеврального выпота является остро возникшее повышение гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения. В этих случаях плевральный выпот представляет собой типичный транссудат.