В результате иммунных нарушений В-лимфоциты продуцируют агрегированный IgG, обладающий способностью вступать в иммунную реакцию по типу антигонен-антитела. Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки вырабатывают антитела-ревмотоидные факторы ( РФ) – классов IgG и IgM.
При взаимодействии ревмотоидных факторов и имунноглобулинов образуются иммунные комплексы, которые вызывают активацию системы свертывания крови, индуцируют выработку цитокинов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли) активируют компоненты коплемента, обладающие способностью вызывать хемотаксиз и повреждение клеток. Это ведет к развитию иммунновоспалительного процесса в тканях суставов и внутренних органов.
Таким образом, основу патогенеза ЮИА составляют иммунновоспалительные реакции. Об этом свидетельствует ряд признаков: выявление у больных различных аутоантител, ревматоидных факторов, циркулирующих и фиксированных в тканях иммунных комплексов, лимфоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани, поликлональной активации В-лимфоцитов, нарушение продукций цитокинов, атгезионных молекул и др.
План лечения
Фактическое лечение:
1. Режим – палатный.
2. Диета – стол №10. Цель назначения: резкое ограничение поваренной соли и обогащение диеты калием. Содержание белков в пределах нижней границы физиологической нормы, умеренное ограничение жира и углеводов. Пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб. Введение свободной жидкости ограничивают. Кулинарная обработка: протирают и приготавливают в варенном виде или на пару.
3. Медикаментозная терапия:
а) базисная терапия:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
D.t.d. N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл раствора воды для инъекций. Вводить внутримышечно 1 раз в неделю.
Метотрексат цитотоксический препарат, антагонист фолиевой кислоты, его действие приводит к нарушению синтеза ДНК в S-фазу клеточного цикла. Уменьшает продукцию противовоспалительных цитокинов. Необходим контроль за уровнем гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, билирубина и трансаминаз.
2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
Remikeidi 40,0
M.D.S. Вводить внутривенно капельно 5 мл в час. Каждые 30 мин прибавляют 5 мл/ч. Максимально 25-30 мл в час.
Ремикейд подавляет патологические эффекты ФНО-α, нейтрализует как трансмембранный ФНО-α, так и растворимый ФНО-α в растворе. Вызывает лизис ФНО-продуцирующих клеток путем фиксации комплимента или за счет антител-зависимой цитотоксичности.
б) другие виды медикаментозной терапии:
3.Rp.: “Calcenova”
D.t.d. № 27 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день
Является источником кальция для правильной минерализации костей и зубов.
Дневники
26.05.2009 год.
Температура тела 36,80 С. Частота дыхания 17 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту.
На момент курации пациент жалоб не предъявляет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. В момент курации общее состояние ребёнка удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. При объективном исследовании: слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Перкуторно: легочный звук в легких. Аускультативно в легких отмечается везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца отмечается: тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень не увеличена. Стул и диурез в норме.
27.05.2009г.
Состояние ребенка удовлетворительное. Жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения полный. Температура 36,4˚С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 27 ударов в минуту, ЧСС 78 ударов в минуту). Слизистые оболочки полости рта, язык, десна розового цвета. Нормальной влажности. Язык влажный, чистый. Глотка и миндалины без налёта и сыпи. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.
28.05.2009г
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,7˚С. Дыхание везикулярное, гемодинамика стабильная (ЧДД 25 ударов в минуту, ЧСС 77 ударов в минуту). Кожный покров и слизистые без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.
Эпикриз
___________ по настоящее время находится в отделении кардиохирургии и кардиоревматологии СОККД. Поступила с жалобами на боли в пояснице, коленных, голеностопных суставах при движениях, утренняя скованность, кратковременная (исчезает через 30 минут после вставания с постели), беспокойный сон, болезненность икроножных мышц, хромоту. При объективном обследовании на момент курации видимых изменений в коленных и голеностопных суставах не обнаружено.
За время пребывания в стационаре были проведены следующие исследования:
- ОАК – лейкоцитоз (13*109/л);
- ОАМ – патология не обнаружена;
- ЭКГ патология не обнаружена;
- Ретгенограмма – признаки остеопороза тазобедренных суставов, сужение суставной щели и нечеткость краев крестцовоподвздошного сустава.
- Консультация окулиста – патология не обнаружена.
На основании жалоб, истории настоящего заболевании, данных лабораторных и инструментарных методов исследования был поставлен диагноз «Ювенильный идиопатический артрит, распростроняющийся олигоартрит, степень активности 1, рентгенологическая стадия 2, функциональный класс пациента 1».
За время пребывания в стационаре ребенок получал следующее лечение:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
D.t.d. N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл раствора воды для инъекций. Вводить внутримышечно 1 раз в неделю.
2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
Remikeidi 40,0
M.D.S. Вводить внутривенно капельно 5 мл в час. Каждые 30 мин прибавляют 5 мл/ч. Максимально 25-30 мл в час.
3.Rp.: “Calcenova”
D.t.d. № 27 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день
За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика. В настоящее время состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет, боли в суставах не беспокоят, объем движения в суставах полный.
По окончанию курса лечения ребенок будет выписан под наблюдение участкового педиатра и районного кардиолога, со следующим перечнем рекомендаций:
1) наблюдение педиатра и кардиолога – ежемесячно;
2) ОАК – 1 раз в 3 месяца;
3) биохимический анализ крови – 1 раз в 3 месяца;
4) анализ иммунологических показателей (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) – 1 раз в 6 месяцев;
5) ЭКГ – 1 раз в 3 месяца;
6) рентгенография пораженных суставов 1 раз в 6 месяцев;
7) ФГДС – 1 раз в 6 месяцев;
8) консультация окулиста – 1 раз в 3 месяца;
9) осмотр с помощью щелевой лампы – 1 раз в 3 месяца;
10) госпитализация в СОККД для проведения полного обследования и коррекции терапии – 1 раз в 4 месяца;
11) Продолжать начатое лечение. Метотрексат по 7,5 мг 2 раза в сутки 2 дня, затем перерыв 5 дней. Таблетки «Кальценова» по 1 таблетке 2 раза в день.
12) Лечение «Ремикейдом» повторять в условиях стационара каждые 4 месяца.
28.05.2009 г. Куратор Буракова Е.Н.
Список использованной литературы
1. Кельцев В.А. Ювенильный идиопатический артрит. - Самара, 2005.
2. Кельцев В.А. Ревматоидный артрит у детей. - Самара, 1991.
3. Кельцев В.А. Избранные лекции по детской кардиологии. – Самара, 2001.
4. Щукин Ю.В., Бекишева Е.В. Греко-латинская терминология внутренних болезней. - Самара 2006.