I. Выбор нормативно-правовой основы модернизации – модернизация здравоохранения осуществляется на основании общего закона и, в соответствии с ним, на основании законодательного закрепления всех деталей организации оказания медицинской помощи, или на основании законодательного закрепления деталей деятельности, совокупность которых позволит сформулировать общие принципы здравоохранения.
II. Выбор объекта модернизации – модернизация здравоохранения осуществляется как модернизации отрасли или модернизируется собственно медицинская деятельность.
III. Выбор предмета модернизации – модернизация здравоохранения это модернизация деятельности медицинских организаций или модернизации отношений врача и пациента.
Если о первой группе альтернатив сказано выше, то вторая и третья группы альтернатив требует, на наш взгляд, некоторых пояснений.
Несколько слов о выборе объекта модернизации. Итак, что понимается под модернизацией здравоохранения как отрасли?
Отраслевой подход в системе разделения экономической деятельности предполагает, что здравоохранение, наряду с другими отраслями социальной сферы, относится к группе административных отраслей. Административная отрасль определяется как совокупность организаций, предприятий, фирм и предпринимателей, находящихся в ведении одного, единого министерства или другого административного органа управления, занимающихся деятельностью, непосредственно направленной на предоставление социальных услуг. Здравоохранение, если его рассматривать как административную отрасль, - это выше упомянутая совокупность организаций, деятельность которых направлена на оказание медицинских услуг или организацию и оказание медицинской помощи в широком смысле. Модернизация здравоохранения как отрасли предполагает модернизацию структурных элементов, составляющих отрасль, их ресурсное обеспечение, связи и многообразные отношения между этими элементами.
Альтернативой отраслевого подхода к модернизации здравоохранения является модернизация медицинской деятельности. Медицинскую деятельность мы определяем как совокупность обеспеченных законодательно, последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи (предоставление медицинской услуги).
Такая альтернатива возникла в связи с тем, что современное законодательство, регулирующее деятельность здравоохранения (Закон о медицинском страховании, законодательство о разграничении полномочий) не дает основания считать, что здравоохранение в Российской Федерации функционирует как отрасль. Свидетельством тому является то, что в настоящее время учреждение здравоохранения является самостоятельным хозяйствующим субъектом, имеющим право заключать договоры со страховыми медицинскими организациями, которое управляется органом управления здравоохранения соответствующего уровня и, в принципе, не подчиняющееся вышестоящим органам управления здравоохранением. В равной степени, органы управления здравоохранением не имеют возможности нормативного регулирования деятельности медицинских учреждений, не находящихся в их непосредственном ведении. Именно поэтому приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам хозяйственной деятельности (в том числе и по организации оплаты труда) действуют только для подведомственных министерству медицинских организаций, приказы органов управления здравоохранением субъекта Федерации – только на подведомственные учреждения субъекта Федерации, а муниципальные медицинские учреждения подчиняются органам управления здравоохранением муниципального уровня.
Медицинская деятельность не имеет территориального или ведомственного регулирования. Мало того, обеспеченная единым для всей страны законодательством, совокупность последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи (предоставление медицинской услуги) может и должна быть единой для всей страны. Специфика может присутствовать только в связи с уровнем (этапом) оказания медицинской помощи.
Теперь о выборе предмета модернизации. В течение последних восьми десятков лет в нашей стране преобладает подход, при котором регулируется деятельность медицинских организаций. На регулирование и организацию этой деятельности были направлены, да и направлены сейчас все усилия организаторов здравоохранения. В этой связи, сложилось стойкое мнение о том, что людей лечат поликлиники, больницы, диспансеры, другие медицинские учреждения, а не врачи. Именно поэтому люди, в большинстве своем, ходят лечиться не к врачу, как во всем мире, а в поликлинику или в больницу.
Этот подход столь сильно проник в сознание и мировосприятие всех жителей нашей страны, что сформировалось стойкое мнение и со стороны власти и со стороны общества, что если улучшить (модернизировать) деятельность медицинских учреждений, то многие проблемы здравоохранения исчезнут. Именно поэтому предлагаются и реализуются различные программы, проекты и планы, затрагивающие исключительно медицинские организации и направленные на совершенствование их деятельности.
Вместе с тем, не поликлиника, а медицинский работник лечит больного человека. Требуется ли ответ на вопрос: «Может ли врач лечить больного вне медицинского учреждения?» Очевиден ответ и на следующий вопрос: «Может ли пациент лечиться в медицинском учреждении, где все медицинские работники вдруг не пришли на работу?»
Конкуренция медицинских организаций, конституционная возможность существования различных секторов здравоохранения (государственного, муниципального и частного), проблемы финансирования деятельности медицинских организаций, оплаты труда медицинских работников, их мотивация и другие моменты высветили группу проблем, решить которые не представляется возможным без нормативного регулирования взаимоотношений врача и пациента.
Не учитываются у нас и проблемы, которые приходится решать пациентам. В настоящее время ни один житель страны не обязан заботиться о собственном здоровье. Вместе с тем, когда он попадает в разряд пациентов, то перед ним зачастую стоят крайне сложные задачи, которые, в силу своей неинформированности, он зачастую решить не в силах. А задачи эти таковы: выбор врача, выбор медицинской организации, выбор страховой компании. Отмечу, что в Российской Федерации используется территориально-участковый принцип прикрепления населения к поликлинике и территориальный (в редких случаях производственный) принцип прикрепления к страховой компании, что на практике весьма серьезно препятствует выбору как места лечения, так и места страхования.
При обращении пациента за медицинской помощью в медицинскую организацию между ним и медицинской организацией возникают некие отношения, регулируемые законодательно. В соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации субъектом гражданских отношений в нашей стране является медицинская организация. Таким образом, между пациентом и медицинской организацией возникают гражданско-правовые отношения. Кроме того, такие же отношения существуют у пациента и со страховой медицинской организацией, являющейся, в принципе, посредником между пациентом и медицинским учреждением.
В этом случае ответственность за всё, что происходит с пациентом, обратившимся за медицинской помощью, несет медицинская организация и должна нести страховая медицинская организация, с которой имеется договор страхования.
Медицинские работники оказывают медицинскую помощь как наемные работники. Все их отношения с медицинской организацией регулируются трудовым законодательством. Кроме того, медицинский работник может привлекаться к уголовной ответственности по некоторым статьям Уголовного кодекса и к административной ответственности, в случае исполнения им функций руководителя.
Таким образом, при использовании технологий, когда совершенствуется деятельность медицинских организаций (приобретается медицинское оборудование, совершенствуются маршруты пациентов, совершенствуется работа регистратуры, внедряются компьютерные технологии, технологически совершенствуется здание, где располагается медицинская организация и т.д.), улучшаются условия, необходимые для оказания медицинской помощи и, посредством этого, улучшается собственно медицинская помощь. Работающие по найму медицинские работники, оказывают медицинскую помощь и обеспечивают лечебно-диагностический процесс на основании многочисленных положений, приказов и инструкций в объективно лучших условиях инфраструктурного обеспечения своей деятельности. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в течение трёх последних лет подтверждают этот вывод.
Для проектного подхода, при использовании его в управлении характерны следующие черты:
· максимально конкретные цели и задачи;
· четко и строго определенные сроки реализации;
· строго и четко определенные и максимально сконцентрированные все виды ресурсов;
· строго определенные участники и ответственные за реализацию;
· исполнение согласованного плана-графика работ по реализации проекта;
· многосторонний, оперативный и стратегический контроль;
· информационная открытость.
Как правило, при реализации проектов наступает системный эффект. В данном случае, показатели этого эффекта таковы:
1. Оснащение учреждений здравоохранения вызвало изменения в других отраслях.
2. Реализация приоритетного национального проекта привела к переходу к долгосрочному планированию и бюджетированию, что важно для экономического развития.
3. Реализация проекта потребовала долгосрочных отраслевых и межотраслевых стратегий.