д) в случаях, когда перечисленные меры не способствуют быстрому уменьшению нарушений дыхания, а также в случаях сохранения глубокого нарушения сознания показана интубация трахеи.
Основными показаниями к интубации на догоспитальном этапе врачебной помощи являются:
- сохранение глубокого угнетения сознания в виде комы;
- выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;
- тахипноэ – частота дыхания свыше 35-40 в минуту.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
при диабетической кетонемической коме.
Основные принципы; регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитный расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).
На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, введение первой дозы инсулина и немедленная доставка больного в реанимационное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.
1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 0,5-1л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью.
2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами (Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин). Начальная доза инсулина для взрослых составляет 16-20ЕД внутримышечно или внутривенно, далее – 6-10ЕД/ч, контролируя динамику гликемии.
3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, т.к. это требует предварительного определения исходного уровня содержания калия, pH и осмолярности крови.
4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме
Регидратация производится путем внутривенного вливания 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1л/ч под контролем динамики дегидратации, артериального давления, центрального венозного давления;
Инсулинотерапия: начальная доза – 20ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно (для взрослых), больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
при гипогликемических состояниях
- внутривенное введение 40-50мл 20-40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение следует повторить; менее актуально при купировании гипогликемического состояния внутривенное или внутримышечное введение 1мг глюкагона или подкожное введение 1мг адреналина, 80-100мг преднизолона. Последние используются в качестве препаратов второго ряда.
Количество вводимого в вену 40 % или 20% раствора глюкозы определяется достижением уровня гликемии, равного 8-9ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания. После восстановления сознания больного следует накормить углеводсодержащими продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.
при отравлении опиатами
1. Фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 0,8мг внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания; при необходимости введение повторять до появления мидриаза.
2. Инфузионная терапия:
- 400мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно;
- Реополиглюкин 400мл внутривенно капельно;
- 4% натрия гидрокарбонат 300мл внутривенно капельно.
3. Ингаляция кислорода.
4. При отсутствии эффекта от введения налоксона проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.
при отравлении клофелином
1. При угнетении сознания:
- налоксон по 0,4-0,8мг (1-2мл) внутривенно в 20мл 40% раствора
глюкозы или церукал перорально 1-2 таблетки (10-20мг), при
отсутствии сознания – внутривенно капельно до 100мг в 400мл 5%
раствора глюкозы;
2. При брадикардии – атропин по 1мг внутривенно в 20мл 40% раствора
глюкозы.
3. При артериальной гипотензии – преднизолон по 30-60мг внутривенно
до стабилизации артериального давления.
4. Инфузионная терапия:
- реополиглюкин 400мл внутривенно капельно;
- 0,9% раствор натрия хлорида 400мл внутривенно капельно;
- аскорбиновая кислота 5% раствор 5-10мл внутривенно струйно.
при отравлении этанолом
1. Назначить ингаляцию кислорода.
2. При угнетении сознания – 0,8мг налоксона + 40% раствор глюкозы 20-40мл + 5% раствор тиамина 2мл внутривенно медленно.
3. Начать инфузионную терапию:
– 4% раствор натрия гидрокарбоната 300-400мл внутривенно капельно;
– гемодез 400мл и (или) полиионные растворы (Рингера, трисоль, ацесоль) 500мл внутривенно капельно;
– 20% раствор натрия тиосульфата 10-20мл внутривенно медленно;
– 5% раствор унитиола 10мл внутривенно медленно;
– 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл внутривенно;
– 40% раствор глюкозы 20мл внутривенно.
4. При гиперсаливации – 0,1% раствор атропина 1мл внутривенно.
5. При возбуждении – 0,5% раствор диазепама 2мл внутривенно медленно в 20мл 40% раствора глюкозы.
Использованная литература:
1. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации, 2-е издание, по редакцией А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, Санкт-Петербург 2004г.
2. Коматозные состояния А.В. Густов, В.Н. Григорьева, А.В. Суворов, издательство Нижний Новгород 1999г.