б) угрожающие: обычно на фоне страха, созвучны бредовым идеям преследования. Воспринимаются мнимые угрозы убийства, расправы, мести, зверских пыток, изнасилования, дискредитации. Иногда "голоса" носят отчетливо выраженную садистическую окраску.
в) опасной для окружающих и самих больных разновидностью слуховых обманов являются императивные галлюцинации, содержащие приказы что-то делать или запреты на действия. Распоряжения голосов больные чаще относят на свой счет. Реже считают, что они относятся к окружающим. Так "голос" приказывает окружающим убить больного. "Голоса" могут требовать совершить поступки, прямо противоречащие сознательным направлениям - ударить кого-то, оскорбить, совершить кражу, осуществить попытку самоубийства или членовредительства, отказаться от приема пищи, лекарства или беседы с врачом, отвернуться от собеседника, закрыть глаза, стиснуть зубы, неподвижно стоять, ходить без всякой цели, переставлять предметы, переезжать из одного места в другое.
Иногда приказания бывают "разумными". Под влиянием галлюцинаций некоторые больные обращаются за помощью к психиатрам, сами не сознавая при этом факта психического расстройства.
Бывают императивные галлюцинации магического содержания. Так "голоса" заставляют пациентку протягивать в квартире веревки, нити, класть вещи на указываемые места, не дотрагиваться до некоторых предметов. "Голоса" утверждают, что существует таинственная связь между упомянутыми действиями и благополучием близких людей. В ответ на отказ выполнять приказы "голоса" предрекают неизбежную смерть. В другом наблюдении "голоса" требовали мыть
руки строго определенное число раз - семь или двенадцать. Больная считала, что в числе "семь" скрывается намек на ее семью - "семь - семья". Помыть руки семь раз означает спасти семью от несчастья. Число "двенадцать" содержало намек на двенадцать апостолов. Если она мыла руки указанное число раз, то "очищалась" этим от всех грехов. Больному с алкогольным психозом "голоса" заявили: "Слышишь, мы пилим бревно. Как только перепилим, ты погибнешь". Или голос приказывает: "Возьми зеркало и уничтожь ведьму она вселилась в зеркало". Бывает, что голоса принадлежат "ведьмам", "бесам", "чертям".
Галлюцинаторные приказания реализуются не всегда иногда пациенты не придают им значения, или считают нелепыми, бессмысленными. Другие находят силы удержать себя или "назло голосам" делать обратное. Чаще все же императивные галлюцинации оказывают неодолимое влияние. Пациенты даже не пытаются противопоставить им себя, выполняя самые дикие распоряжения, в том числе общественно опасные деяния (ООД). По словам больных, они чувствуют в это время "паралич" своей воли, действуют подобно "автоматам, зомби, марионеткам".
г) слуховые галлюцинации с характером констатации - точной регистрации того, что воспринимают или делают сами пациенты: "Это вокзал... Милиционер идет... Это не тот автобус... Встал... Идет... Обувается... Спрятался под кровать... Топор взял...". Иногда голоса называют объекты, не замеченные пациентом. Так, он хочет и не может определить название улицы, по которой идет, а "более наблюдательный" голос правильно подсказывает ему это. Констатации касаются не только внешних проявлений и действий, но также побуждений, намерений: "Меня дублируют, повторяют. Еще только подумаю что-то сделать, а голос это скажет. Хочу выйти из дома и сразу же слышу, как об этом говорят...". Больные считают, что их "записывают, прослушивают, фотографируют, снимают на видеопленку".
Обонятельные галлюцинации выражаются в появлении разнообразных мнимых запахов - дыма, газа, нечистот, реже приятного содержания. Мнимые запахи бывают самой различной интенсивности - от слегка ощутимых до удушающих.. Очень часто обонятельные галлюцинации возникают у пожилых людей при развитии инволюционного психоза. В этих случаях обычно они связаны с бредом ущерба, например, старушка заявляет в милицию, что соседи травят ее удушающим газом с целью завладеть ее жилплощадью.
Вкусовые галлюцинации обычно не отделимы от обонятельных; они выражаются в виде ощущения вкуса, не присущего принимаемой пищи или питью, чаще неприятного, отвратительного. Часто сочетаются с бредом отравления, поэтому больные, испытывающие данные галлюцинации могут внешне немотивированно отказываться от пищи и питья.
При тактильных (осязательных) галлюцинациях появляются мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, ползания, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи, под нею. Больные утверждают, что чувствуют прикосновение рук, поглаживание, ощущают, как их обсыпают песком, пылью, колют иглой, царапают ногтями, обнимают, кусают, похлопывают, тянут за волосы, считают, что на коже или под ней находятся и перемещаются живые существа, чаще всего насекомые. Нередко тактильные галлюцинации локализуются в полости рта, где ощущается присутствие волос, проволочек, других посторонних предметов.
Интероцептивные (висцеральные галлюцинации, галлюцинации общего чувства)-- ложное ощущение явного присутствия внутри тела, в его полостях, инородных тел, живых существ: мышей, собак, змей, червей, чувство дополнительных внутренних органов, "вшитых приборов", других предметов. Отличаются от сенестопатий телесностью, предметностью. Иллюстрацией может служить следующие наблюдение. Больная утверждает, что в течении многих лет ее
"мучают глисты". Гельминты, ранее заполнявшие брюшную полость, проникли недавно в грудную клетку, голову.
Отчетливо ощущает, как "аскариды" шевелятся, свиваются в клубки, переползают с места на место, присасываются к внутренним органам, задевают сердце, передавливают сосуды, закрывают просвет бронхов, копошатся под черепом. Больная настаивает на немедленной операции, считая, что в противном случае ей грозит гибель.
Сложные (комплексные) галлюцинации заключаются в одновременном существовании разных видов галлюцинаций (зрительных и слуховых, зрительных и тактильных, зрительных и обонятельных и т. п.).
Предположить наличие галлюцинаций у больного, если он сам об этом не сообщает, можно на основании его внешнего вида и поведения. При зрительных галлюцинациях взгляд больного становится то сосредоточенным, то беспокойным, блуждающим, испуганным, восхищенным. При слуховых галлюцинациях больной прислушивается, поворачивает голову в сторону, внезапно прерывает речь, затыкает уши, прячется под одеяло. При обонятельных он зажимает нос, при вкусовых - отказывается от пищи, выплевывает ее, при тактильных - сбрасывает с себя мнимых насекомых.
Галлюцинации обычно не возникают изолированно, они представляют собой лишь одно из проявлений психоза. Зрительные, а часто и осязательные галлюцинации наступают чаще всего при помрачнении сознания. Словесные галлюцинации развиваются преимущественно при ясном сознании и обычно сопровождаются бредом.
Псевдогаллюцинации, как и истинные галлюцинации, чувственно определены, конкретны, но, в отличии от истинных, псевдогаллюцинаторные образы не отождествляются с реальными предметами и явлениями. Больные в таких случаях говорят об особых, отличных от реальных "голосах", специальных видениях, психических образах. Однако это не свидетельствует о критическом отношении к неправдоподобности видении. "Больные могут признавать субьективное происхождение галлюцинаций и тем не менее верить в их действительность" (Griesinger W, 1896). Страдающие псевдогаллюционациями не сомневаются в действительном существований видений, голосов, но, в отличии от больных с истинными галлюцинациями утверждают, что их голоса и видения - результат насильственного воздействия извне, что они им "сделаны". Псевдогаллюцинации,как правило, не проецируются вовне, в мир реальных вещей и явлений, а ограничиваются сферой представлений (возникают "внутри головы"). Псевдогаллюцинации встречаются гораздо чаще, чем истинные галлюцинации и также разделяются по органам чувств.
Метаморфопсия. Нарушение восприятия размеров и формы предметов и пространства в целом. Предметы кажутся увеличенными - макропсия, уменьшенными -микропсия, перекрученными вокруг оси, удлиненными, скошенными - дисмегалопсия. Вместо одного видится видится несколько одинаковых предметов - полиопсия. Искажение схемы воспринимаемых предметов обычно сопровождается изменением восприятия структуры пространства. Оно сокращается, удлиняется, предметы отдаляются, приближаются, улица кажется бесконечно длинной (порропсия), здания видятся более высокими, низкими, короткими, чем они есть на самом деле.
Метаморфопсии возникают вследствие органического повреждения теменно-височных отделов головного мозга, часто наблюдаются в клинической структуре парциальных эпилептических припадков.
Аутометаморфопсия.(расстройство схемы тела). Искажение формы или величены своего тела. При тотальной аутометаморфопсии тело воспринимается увеличенным - макропсия, уменьшенным - микропсия. При парциальной аутометаморфопсии увеличенными или уменьшенными воспринимаются отдельные части тела, иногда чувство увеличения одной части тела воспринимается одновременно с ощущением уменьшения другой. Тело какая-либо его часть может восприниматься изменившейся лишь в одном измерении - казаться удлиненной, вытянутой, укороченной. Изменения могут касаться обьема, формы: утолщение, похудание. Голова, к примеру, кажется "квадратной". Указанные нарушения возникают чаще при закрытых глазах, под контролем зрения исчезают. Они могут быть постоянными, либо эпизодическими, появляющимися особенно часто при засыпании. При резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до неузнаваемости, в виде бесформенной массы. Так, при закрытых глазах больная ощущает свое тело в виде лужицы, растекающейся по стулу, сбегающей на пол и расплывающейся по его щелям и трещинам. При открытых глазах тело воспринимается нормально.