Псориатический артрит этиология и лечение (стр. 2 из 2)
Рис. 6. Артрит голеностопных суставов, поражение ахиллова
сухожилия стопы.
Больной О., 53 года. Периоститы, костная пролиферация в области медиального и заднего отделов эпифизов большеберцовых костей; крупная эрозия в месте прикрепления ахиллова сухожилия к верхнему краю правой пяточной кости. Артрит голеностопных суставов: сужение щели и околосуставной остеопороз, эрозия переднего отдела блока правой таранной кости.
Рис. 7. Двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений.
Обызвествление передней продольной связки позвоночника,
паравертебральный оссификат грудного отдела позвоночника.
А. Больной Я., 43 года., двусторонний анкилоз илиосакральных сочленений, пролиферация кости в области седалищных бугров.
Б. Тот же пациент. Синдесмофиты и парасиндесмофит .
Информация о лекарственном препаратеРЕМИКЕЙД (инфликсимаб)
Вводят внутривенно. Разовая доза - 3-5 мг/кг. Частоту и длительность применения устанавливают индивидуально в зависимости от показаний и схемы проводимой терапии.
Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Диагностические критерии ПсА. Институт ревматологии (АМН, 1989).
Критерий Балл
Псориатические высыпания на коже 5
Псориаз ногтевых пластин 2
Псориаз кожи у близких родственников 1
Артрит дистальных межфаланговых суставов 5
Артрит 3 суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение) 5
Разнонаправленные подвывихи пальцев рук 4
Асимметричный хронический артрит 2
Параартикулярные явления 5
"Сосискообразная" дефигурация пальцев стоп 3
Параллелизм течения кожного и суставного синдрома 4
Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющаяся 3 мес 1
Отсутствие ревматоидного фактора 2
Акральный остеолиз 5
Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов стоп 5
Рентгенологические признаки определенного сакроилеита 2
Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4
Критерии исключения:
- отсутствие псориаза -5
- серопозитивность по ревматоидному фактору -5
- ревматоидные узелки -5
- тофусы -5
- тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5
Критерии диагноза Пороговые значения
ПсА классический 16
ПсА определенный 11-15
ПсА вероятный 8-10
ПсА отвергается 7
Диагноз
Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления псориаза и своеобразного поражения опорно-двигательного аппарата. Обращают особое внимание на наличие дактилита и/или осевого артрита, остеолиза, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп, моноартрита крупных или средних суставов. В случае полиартрикулярного поражения ретроспективно оценивают последовательности вовлечения суставов. Правильная трактовка указанных симптомов позволяет установить диагноз ПсА даже при отсутствии псориаза.
Для диагностики ПсА рекомендуется применение критериев, разработанных в 1989 г. Э.Р. Агабабовой и соавт. (см. таблицу).
Дифференциальный диагноз
В клинической практике нередко любые жалобы со стороны суставов у больного с псориазом необоснованно расценивают как проявление ПсА. Между тем, в этой ситуации нужно принимать во внимание и такие заболевания, как эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей, остеоартроз коленных суставов с вторичным синовитом, подагрический артрит, ревматоидный артрит, реактивный артрит. Известны трудности в дифференциальной диагностике ПсА и подагры. ПсА может начинаться с поражения суставов 1-х пальцев стоп и сопровождаться гиперурикемией, обычно обусловленной генерализованным псориазом. Необходимо оценивать стойкость артрита, связь с нарушением диеты, исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.
Лечение ПсА
Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов.:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Используют как неселективные, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенака, метиндола) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на воспаление.
Глюкокортикостероиды
Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют главным образом в виде внутрисуставных инъекций при олиго- или моноартрикулярной форме ПсА.
Системное использование ГКС не целесообразно из-за риска генерализации псориаза.
У многих пациентов с ПсА (преимущественно при моно- или олигоартрите) удается в течение длительного времени ограничиваться только терапией НПВП и внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявления рентгеногенологических признаков деструкции суставов (эрозии, остеолиз) применяют базисную терапию.
Базисные или болезньмодифицирующие препараты
К ним при ПсА относят сульфасалазин, метотрексат, соли золота, лефлуномид, циклоспорин А, а в последнее время также инфликсимаб.
Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плаквенил, делагил) при ПсА не применяют из-за неэффективности и потенциального риска обострения псориаза.
Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 г в день.
Метотрексат применяют, в основном, в дозе 7,5-15 мг в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций.
Лефлуномид назначают в суточной дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем ежедневная доза препарата составляет 20 мг.
Циклоспорин А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эфективность препарата как в отношении псориаза, так и артрита. Необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в крови.
Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью. Необходимо помнить, что эффект от этой терапии наступает не ранее,чем через 4-6 нед. Это требует определенной выдержки как от больного, так и от врача.
Биологические агенты (моноклональные антитела к a-фактору некроза опухоли)
В последние годы в лечении псориаза и ПсА стали с успехом применяться биологические препараты, прежде всего моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-a, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимубаб. В ряде рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований была установлена высокая эффективность этих препаратов у тяжелых больных ПсА, не поддававшихся ранее традиционной терапии. Так, например, в исследовании IMPACT показано, что инфликсимаб в дозе 5 мг/кг через 16 нед лечения приводил к 20% улучшению (по критериям Американской коллегии ревматологов) у 69% пациентов, к 50% улучшению - у 49% пациентов и к 70% улучшению - у 29% пациентов. Среди получавших плацебо 20% улучшение отмечалось только у 8% пациентов, а 50 и 70% улучшение вообще не достигалось. Следует отметить, что в это исследование включались пациенты с активным ПсА, которые ранее безуспешно лечились одним или двумя традиционными базисными препаратами. Наряду с улучшением суставного синдрома (в том числе, с уменьшением числа дактилитов и энтезитов) в этом исследовании отмечено частое (у 81% пациентов) и существенное уменьшение площади псориатического поражения кожи. Переносимость инфликсимаба в этом исследовании была хорошей, частота нежелательных явлений при его применении не отличалась от частоты побочных реакций на плацебо. В ходе продолжения исследования IMPACT (введение инфликсимаба каждые 8 нед, в общей сложности, в течение 50 нед) было показано, что у больных ПсА происходит замедление рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, т. е. доказано модифицирующее влияние препарата на течение болезни.
Инфликсимаб для применения у пациентов с ПсА (и псориазом) зарегистрирован в России.