В результате реформ удалось добиться повышения уровня первичного медицинского обслуживания и оптимизации специализированной помощи. Экспериментальные реформы принесли пользу, на основе их результатов был определен круг современных реформ здравоохранения. Но в результате кризиса 1991 г., повлекшего сокращение бюджета и крайне высокую инфляцию, новый экономический механизм прекратил свое существование.
Распад СССР вывел на свет недостатки прежних методов, а проблема с реформированием встала особенно остро. Состояние здоровья населения ухудшалось, средняя продолжительность жизни сокращалась. Интенсифицировались инфекции, которые годами не проявлялись.
Экономические потрясения вызвали сокращение налоговых поступлений, в этих условиях тем более нецелесообразным стало сохранение здравоохранения, расточительного по своим финансам и избыточным мощностям. Казалось, что все недостатки связаны с бездействием федеральной власти. Поэтому реформы и были направлены на решение таких задач, как децентрализация, повышение эффективности медицинского обслуживания, новые методы финансирования здравоохранения.
С начала 70-х гг. шло постепенное сокращение выделяемых бюджетных средств, которое к концу 80-х достигло порядка 40%. Эти процессы были в решающей степени обусловлены значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение. За период с 1993 г. по 1998 г. бюджетные ассигнования на здравоохранение и средства обязательного медицинского страхования уменьшились не менее чем на 38% в реальном выражении.
Правда, с 1999 г. размеры государственного финансирования стали увеличиваться, но в то же время объем платных медицинских услуг населению вырос гораздо существеннее. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду, существовали теневая оплата медицинских услуг, спекуляция дефицитными лекарственными препаратами. В качестве основного недостатка организационной модели советской, а затем российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным обслуживанием.
Советская система здравоохранения ориентировалась на экстенсивные показатели, в ней отсутствовала действенная мотивации труда, существовала сильная централизация управления. Систему финансирования, хозяйственных отношений характеризовало значительное несовершенство, отсутствовала защита прав пациентов и медицинских работников, существовал перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению.
Перечисленные выше проблемы здравоохранения, а также острая нехватка финансовых средств определяли острую необходимость реформировать отрасль. Реформируя систему здравоохранения, Россия пошла по пути сохранения государственного сектора, развития частной медицины и введения медицинского страхования.
Настоятельные задачи заключались в том, чтобы перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену; сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов; переориентировать лучшие ведомственные учреждения на рынок, одинаково открытый для всех платежеспособных потребителей. Своевременная реализация такого рода мер позволила бы существенно повысить эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения и реально противостоять тому воздействию, которое оказало на него общее ухудшение экономической ситуации в 90-е годы.
Россия унаследовала привычку гарантировать всестороннее социальное обеспечение своим гражданам. Однако нигде не было сказано, что входит в набор гарантированных услуг. Впервые государство пересмотрело свои обязательства по предоставлению медицинской помощи в 1998 г. В это время была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью. Программа приводила в соответствие объем медицинских услуг и их финансовое обеспечение. Она определяла, сколько требуется денег, чтобы обеспечить население бесплатной медицинской помощью, из каких источников их получать и как распределять. Первые расчеты были основаны на предположении, что доля стационарной помощи сократиться в пользу амбулаторной. Попытки уравновесить средства здравоохранения и затраты на медицинское обслуживание по программе государственных гарантий не привели к заметным результатам, так как остался незыблемым сам принцип бесплатного медицинского обслуживания.
Ситуация, при которой государство предоставило гарантии, но не обеспечивает их должным финансированием возникла отчасти от того, что государство не может сократить социальные гарантии и ввести частную медицину, а отчасти из-за слабости влиятельных групп в здравоохранении.
Известно, что в результате реформ предполагалось сэкономить средства, чтобы обеспечить минимальные потребности населения, но этого не произошло. Страховое финансирование не повлекло обоснованного распределения средств, а все попытки рационализировать медицинское обслуживание принимаются без тщательной подготовки. Равенству медицинского обслуживания угрожают заметные различия в экономическом положении субъектов РФ. Значение же частных средств в финансировании здравоохранения возрастает, что в условиях оплаты медицинского нарушает равенство медицинского обслуживания.
Финансовые ресурсы укрепляются за счет новых источников. Помимо бюджетных средств используются средства, аккумулируемые в государственных финансово-кредитных учреждениях - фондах обязательного медицинского страхования, а также в рыночных структурах - страховых компаниях. Модель, сформировавшаяся в России может быть названа переходной бюджетно-страховой моделью.
Задача введения системы обязательного медицинского страхования (ОМС), основанной на взносах из фонда оплаты труда, в свое время рассматривалась как одна из решающих задач. Введение системы ОМС в России, как и в других постсоциалистических странах обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. От страховой системы также ожидалось, что она позволит создать институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Предполагалось, что обязательное медицинское страхование позволит покончить с нехваткой средств, будет способствовать их рациональному использованию и преодолению неравенства в доступе к медицинской помощи.
ОМС становилось источником неоспоримых преимуществ – доходы от него шли исключительно на здравоохранение. Таким образом здравоохранение, сохранив прежние источники доходов, получило новые. Создаются федеральный и территориальные фонды ОМС. От нововведений ожидали многого, прежде всего избавления финансирования от остаточного принципа. Успехи реформ связаны с четким определением обязанностей всех участников процесса, внедрены договорные отношения.
С появлением новой системы финансирования стала очевидной роль новых навыков работы с информацией, развиваются электронные системы, содержащие сведения о больных, медицинских учреждениях, страховых компаниях, медицинских услугах и нормативах. Врачи научились считать затраты на лечение. Зарождаются методы внешнего контроля качества. Медицинское страхование становится надежным, а порой и растущим источником средств. Скорее всего, без страхования в результате заметного сокращения бюджетных средств финансирование здравоохранения существенно сократилось бы.
Тем не менее реформы, осуществляемые в соответствии с законом об ОМС породили ряд трудностей. Препятствия реформам связаны с:
частичной подменой бюджетного финансирования страховым, что уберегло здравоохранение от больших потерь;
неполным и отрывочным финансированием;
несовершенством двойного финансирования – бюджетного и страхового;
отсутствием конкуренции и избирательностью договоров;
недостатками децентрализации, отсутствием взаимодействия регионов и областей в медицинском обслуживании;
неспособностью изменить интересы медицинских учреждений;
ограничением свободы выбора потребителя;
недостатками нормирования.
Переходная бюджетно-страховая модель, как оказалось, не способствует реструктуризации, поддерживает существующую сеть лечебно-профилактических учреждений. Сама же система ОМС не может четко работать из-за отсутствия необходимых правил осуществления страховых платежей за неработающее население из местных и региональных бюджетов, что обусловливает несбалансированность базовой программы ОМС с финансовыми ресурсами, накапливаемыми в системе ОМС.
Поскольку средств недостаточно для полноценного финансового обеспечения медицинской помощи застрахованных, возникают множество эклектичных и неэффективных региональных бюджетно-страховых моделей финансирования здравоохранения. Не отрегулировано финансирование лечебных учреждений за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренное базовой программой ОМС. Там по-прежнему используются бюджетные средства, которые выделяются безотносительно объема и качества оказываемых услуг, - на содержание лечебного учреждения.
К тому же, имеющаяся нормативно-правовая база не стимулирует развитие конкуренции между страховщиками и не ориентирует их на рост эффективности использования страховых средств и ресурсного потенциала системы здравоохранения.
В итоге проводимые мероприятия не оказали существенного воздействия на основные тенденции развития здравоохранения. Более того, реформирование российского здравоохранения привело к противоречивым результатам. Государственные гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи оказались несбалансированными. Работа рыночных институтов в общественном финансировании здравоохранения оказалась неэффективной. Организации здравоохранения не были заинтересованы в повышении эффективности использования своего ресурсного потенциала.