12. ПРИМЕНЯЕМАЯ ТЕРАПИЯ.
1 антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день.
2 антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день
3. Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.
4 цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день.
13. Дневник
5.09.03. t тела 36,5 ЧД 17-18 в минуту , ЧСС 67 в минуту. АД 130\80 мм рт ст. жалобы больной на интенсивную давящую, сжимающую боль в области сердца иррадиирующая в левую лопатку, возникает при физической активности, сопровождается отдышкой смешенного характера. Продолжительность и частота болей снизились, легче купируются приемом нитроглицерина.
Statuspraesens: общее состояние удовлетворительное аппетит не снижен кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые умеренной влажности. Оттеков нет. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные приглушенные, ЧСС = 67 в мин. Дополнительных шумов нет.
Живот семеричный, мягкий без болезненный. При пальпации участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличенные, не пальтируются. Стул оформленный, мочеиспускание свободное безболезненная.
14. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Разумейко Татьяна Александровна, 50 лет находится на лечении в 1 ТО 10 дней (4.09.03 – 14.09.03) с диагнозом ИБС, прогресирующая стенокардия напряжение, ХСН –2а стадии, III- функциональный класс. Проведены обследования в полном объеме, результаты которых подтверждают диагноз. В ходе обследовании выявленные следующие изменение:
При опросе: интенсивные, частые боли в облости сердца сжимающего, давящего характера, продолжительностью 10-15 мин, ирридиируещее в левую лопатку, трудно копируемые нитроглицерином, возникающие при незначительной физической нагрузки ( ходьба 200-300 метров или подъем на 1 леснечный пролет) и в покое и сопровождающееся выраженной отдышкой смешенного характера. Также отмечаются : общее недомогание, слабость быстрая утомляемость, плохой сон. При специальном осмотре – аускультации приглушенных тонов сердце. Лабораторные исследования: б\х анализ крови (гиперлипидемия – 9,3 Г\л, увеличения уровня холестерина 6,3 ммоль\л, В-липопротеиды – 6,1 Г\л, триглицериды – 2,75 ммоль\л) инструментальное обследование : суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру: признаки ишемии. Совпадающие по времени с появлением болей у пациентов и исчезающие при купирование приступа. УЗИ : мелкие очаги фиброза в миокарде желудочка, утолщение его стенки 1,3 см. , диастолическая дисфункция 2 тип, систолическая функция сердца сохранена. Атросклерох аорты. 6 метровая степ- тест 250 метров ( одышка, общая слабость)
Получал лечение :
1 режим общий,
2 диета №10,
3 антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день.
4 антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день
5. Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.
6 цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день.
На фоне проводимого лечения общее состояние больной улучшилось приступы боли стали менее частыми и продолжительными, снизилось их интенсивность, в покое не возникали. На ЭКГ положительная динамика (признаки ишемии отсутствуют ), уменьшилась одышка. Планируется продолжить лечение.
15 Выписной эпикриз:
15.09.03 Больная Разумейко Татьяна Александровна, 50 лет находится на лечении в 1 ТО с 4.09.03 – 15.09.03 с диагнозом ИБС, прогресирующая стенокардия напряжение, ХСН –2а стадии, III- функциональный класс.
Проведено обследование: 5,09,03
1 клинический анализ крови + сахар крови
Hb –155 г\л
Эритроциты – 4,5 *1012 \л.
Лейкоциты – 6,12 *109 \л.
СОЭ –9 мм\ч
ПЯ- 4%
СЯ-52%
Эоз –1%
Лимф – 37%
Мон – 6%
тромб – 210 *109 \л.
Сахар крови – 5,5 ммоль\л
2 Общий анализ мочи
Уд.вес –1020 мл
Цвет – с\желтый, прозрачный
Реакция – слабокислая
Белок – отр.
Сахар – отр.
Лейкоциты – 1,2 в поле зрение
Эритроциты – 0-1
Эпителиальные клетки – единичные
Слизь – отр.
Бактерии – отр.
3Анализ крови на реакцию Вассермана и Спид –отр.
4 Анализ кала на яйца гельминтов: яйца гельминтов не обнаружено.
5 Рентгенограмма органов грудной клетки: 6,09,03 органы грудной клетки без патологии.
6 Биохимический анализ крови: 6,09,03
Мочевина – 6,3 ммоль\л
Билирубин – 19,5 мкмоль\л
Холестерин – 6,3 ммоль\л
Общ. Белок – 70,7 г\л
Триглицериды – 2,75ммоль\л
Общий липиды –9,3 г\л
В-липопротеиды – 6,1 г\л
АЛТ – 20Ед\л
АСТ –22Ед\л
КФК –146
КФК-МВ –12
ЛДГ – 2,1 ммоль\л
ЛДГ1 – 0,4ммоль\л
7 САСС крови: 5,09,13
Протромбиновый индекс – 83%, время 17 сек.
Фибриноген –4 г\л
Фибриназа – 56%
АПТВ – 36с.
8 ЭКГ: 6,09,03
Ритм правильный, синусовый, ЧСС –72 в минуту, признаки диффузного изменения миокарда левого желудочка.
9 Суточное ЭКГ – мониторирование по Холтеру :
Появление признаков, характерных для ИБС (депрессия ST, коронарный отрицательный зубец Т ) совпадает по времени с приступами болей у пациентки и исчезающие при купировании приступов.
10 УЗИ сердца : 7,09,03
Мелкие очаги фиброза в миокарде ЛЖ, утолщение его задней стенки 1,3см диастолическая дисфункция 2 типа, систолическая функция сохранена. Атросклероз аорты.
11 Шести метровый степ-тест : 250метров (появление одышки, общ. Слабость)
Больная получала лечение :
1 режим общий,
2 диета №10,
3 антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день.
4 антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день
5. Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды.
6 цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день.
На фоне проводимого лечения общее состояние больной улучшилось приступы боли стали менее частыми и продолжительными, снизилось их интенсивность, в покое не возникали. На ЭКГ положительная динамика (признаки ишемии отсутствуют ), уменьшилась одышка.
Больная выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдением кардиолога.
Рекомендации :
1 режим : ограничить физ. Активность
2 диета : огр. Употребление легко усвояемых углеводов, поваренной соли жирной пищи.
3 продолжить лекарственную терапию
а) антиангинальная терапия
Rp.: Tab. Nitrasorbidi 0,01
D.t.d. #20
S. по одной таблетке 3 раза в день. (3 месяца)
Б) антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
Rp.:Tab. Acetylcalicylaci 0,25
D.t.d. №20
S. по ¼ таб. 1 раз в день (6 месяцев)
В) Гиполипидемическая терапия
Rp.: Tab. «Lovastatinum» 0,1 №20
D.S. по 0.5 таб 1 раз в день во вр. Еды. (6 месяцев)
Г) цитопротектор
Rp.:Tab. “Trimetazitum” #20
D.S. по 2 таблетке 1 раза в день. (3 месяца)
4 санаторное курортное лечение
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца: прогрессирующая стенокардия напряжения, ХСН 2а
стадии, ФК - 3.
16. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления сомнительный, для трудоспособности не благоприятный.
17. ПРОФИЛАКТИКА
Избегать физических нагрузок, отрицательных эмоций, холода.