Следует отметить, что НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость, и это позволяет применять данные лекарственные средства при воспалительных заболеваниях суставов.
Биотрансформируются препараты в печени, метаболиты выводятся с мочой. Лекарственные средства группы отличаются скоростью экскреции. По длительности периода полувыведения их делят на препараты короткого действия (t1/2<4 ч): ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, ибупрофен, кетопрофен, фенопрофен, толметин, производные антраниловой кислоты; средней продолжительности (до t1/2 до 20 ч): напроксен, сулиндак, дифлунизал; длительного действия (t1/2>24 ч): набуметон, фенилбутазон, оксикамы.
Можно выделить несколько направлений в применении неопиоидных анальгетиков и НПВС: в качестве противовоспалительных средств, обезболивающих, жаропонижающих лекарственных средств, антиагрегантов. Для удобства применения при определенных заболеваниях препараты выпускаются в различных лекарственных формах: таблетки, таблетки-ретард, ректальные свечи, раствор для в/м введения и в виде средств для местного применения (мази, гели и т.д.).
5.ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Воспалительный синдром при ревматизме, артритах различной этиологии (ревматоидный, подагрический, инфекционно-аллергический и др.), анкилозирующем спондилите (болезнь Бехтерева), синдроме Рейтера. Менее эффективны НПВС при системной красной волчанке, склеродермии и других коллагенозах.
Различные неврологические заболевания (невралгии, радикулоневриты, ишиас, люмбаго и т.п.).
Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, остеоартроз, миозит и др.).
С целью обезболивания в послеоперационном периоде (сначала вместе с наркотическими анальгетиками, а с уменьшением остроты боли — в монотерапии).
Бытовые и спортивные травматические повреждения опорно-двигательного аппарата.
Зубная и головная боли.
Острая боль спастического характера (почечная или печеночная колики). В этом случае в комбинации со спазмолитическими средствами.
В качестве жаропонижающих средств при лихорадке. Ограничением служит степень повышения температуры (выше 38,5оС) и возраст пациента (противопоказаны у детей).
Различные формы ИБС (стенокардия, острый инфаркт миокарда), транзиторные нарушения мозгового кровообращения. Наиболее выраженными антиагрегантными свойствами обладает ацетилсалициловая кислота.
Первичная дисменорея.
Энурез, связанный с повышенным синтезом простагландинов в почках и в стенке мочевого пузыря.
6.ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Основные нежелательные явления, возникающие при назначении препаратов группы, связаны со снижением уровня простагландинов. Особенно чувствительна к этому процессу пищеварительная система, осложнения со стороны которой наблюдаются почти у 40% пациентов. Спектр побочных эффектов широк: от диспептических расстройств до возникновения язв, их перфораций и кровотечений.
НПВС обладают нефротоксичностью и вызывают нарушения ауторегуляции почечного кровотока. Это побочное действие приводит к задержке воды, гипернатриемии, увеличению уровня креатинина в сыворотке крови и повышению артериального давления. Осложнением применения некоторых НПВС является интерстициальный нефрит; отдельные препараты (фенилбутазон) вызывают отеки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо уже отмечавшегося повышения артериального давления, возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, стенокардии, нарушений сердечного ритма, цереброваскулярных явлений и т.п.
Прием лекарственных средств группы может вызвать такие серьезные реакции, как угнетение кроветворения, метгемоглобинемия, анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Возможны поражения печени, сопровождаемые, как правило, желтухой.
Аллергические реакции вероятны при приеме любого представителя группы. Развитие «аспириновой триады» (синдрома Видаля), а у детей — формирование синдрома Рейя (гепатоэнцефалопатия с высоким риском летального исхода) являются наиболее тяжелыми проявлениями побочного действия НПВС и, прежде всего, ацетилсалициловой кислоты.
Могут наблюдаться нарушения со стороны нейросенсорной сферы; возможны головные боли, головокружение, расстройства сна, иногда галлюцинации и спутанность сознания.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2, хотя и в меньшей степени, но тоже вызывают побочные реакции. Так, при применении первого препарата с этим механизмом действия — целекоксиба — отмечены артериальная гипертензия, кардио- и цереброваскулярные явления, единичные случаи перикардиального выпота и эндокардита.
Для уменьшения вероятности проявления и тяжести побочных эффектов в настоящее время разрабатываются схемы и способы применения как традиционных, так и новых НПВС. Одна из таких схем представлена в таблице 2. Выпускаются комбинированные препараты, которые содержат НПВС и средства профилактики и/или коррекции побочного действия (например, диклофенак и мизопростол).
Назначать препараты группы НПВС необходимо индивидуально, так как одно и то же лекарственное средство обладает различной эффективностью у разных пациентов. Как правило, начинают с препарата, у которого терапевтическая активность сочетается с низкой частотой побочных реакций. Решение о замене лекарственного средства следует принимать спустя 3—4 недели после начала курса терапии, так как противовоспалительное действие НПВС развивается в течение этого времени. Обезболивающий эффект достигается в первые часы после приема ЛС. Кроме того, следует учитывать, что желательный терапевтический эффект препарата зависит от дозы.
7.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
Неопиоидные анальгетики и НПВС противопоказаны при гиперчувствительности, желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, синдроме Рейя, «аспириновой» астме (провоцируемой приемом ацетилсалициловой кислоты или др. НПВС). Нарушения функции печени и почек, застойная сердечная недостаточность, тяжелая артериальная гипертензия, геморрагические диатезы, лейкопения, тромбоцитопения также являются противопоказаниями для назначения НПВС. Нельзя их применять при беременности (особенно в I и III триместрах) и в период кормления грудью. При необходимости приема этих лекарственных средств грудное вскармливание прекращают. Дефицит витамина K — противопоказание для приема препаратов этой группы.
Детский, а для некоторых препаратов и юношеский (для отдельных лекарственных средств до 18 лет) возраст являются препятствием для применения НПВС. Они противопоказаны пациентам пожилого возраста (старше 65 лет).
При назначении НПВС необходим контроль картины периферической крови, функциональной активности печени и почек. Особенно внимательно необходимо следить за состоянием ЖКТ с целью предупреждения и/или выявления ульцерогенного действия препаратов, для профилактики которого рекомендуется одновременно назначать средства, обладающие гастропротекторным действием. У пациентов пожилого возраста или с артериальной гипертензией следует регулярно контролировать артериальное давление. В этом случае, а также при сердечной недостаточности необходимо с осторожностью выбирать НПВС, учитывая, что они влияют на содержание простагландинов, которые играют важную роль в регуляции почечного кровотока.
Требуется соблюдать осторожность при назначении препаратов этой группы, если к одному из них отмечались аллергические реакции, так как высока вероятность перекрестной сенсибилизации. Необходимо учитывать, что НПВС могут вызывать бронхоспазм у больных бронхиальной астмой. При приеме некоторых НПВС следует прекратить занятия видами деятельности, требующей быстроты психомоторных реакций и повышенной внимательности.
Очевидно, что препараты, изменяющие содержание простагландинов, могут оказывать влияние на состояние гладких мышц матки, т.е. при приеме НПВС будет наблюдаться падение тонуса миометрия. В последние недели беременности это может привести к торможению родовой деятельности. Следует учитывать, что некоторые НПВС обладают тератогенным действием, особенно при их приеме в первом триместре беременности. Так как часть введенной дозы препаратов группы НПВС выводится с грудным молоком, они могут вызвать нежелательные явления у ребенка, например кровотечения при нарушении функции тромбоцитов.
При назначении препаратов необходимо учитывать возраст пациента. Запрещено назначение ацетилсалициловой кислоты детям и подросткам с вирусными заболеваниями из-за повышенного риска развития синдрома Рейя. Высок риск
побочных эффектов при назначении НПВС больным пожилого возраста. Такие пациенты требуют особо внимательного подбора доз и схем лечения, контроля за
уровнем артериального давления, состоянием почек, печени, желудочно-кишечного тракта.
8.ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
Опиоидные анальгетики и седативные препараты усиливают обезболивающее действие НПВС. Синергизм, развивающийся при совместном применении опиоидных и неопиоидных анальгетиков, позволяет снижать дозы опиоидов, замедлять развитие привыкания и зависимости.
Глюкокортикоиды и НПВС синергически действуют на воспалительные процессы. Однако они взаимно усиливают и негативное влияние на слизистую желудочно-кишечного тракта.
Влияя на почечный кровоток, НПВС снижают мочегонное действие диуретиков. При сочетании с калийсберегающими диуретиками увеличивается риск гиперкалиемии.
НПВC снижают гипотензивный эффект некоторых антигипертензивных препаратов (бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и др.)
Некоторые лекарственные средства изменяют абсорбцию НПВС из желудочно-кишечного тракта. Так, например, антациды замедляют их всасывание, а метоклопрамид ускоряет. НПВС вытесняют из связи с белками плазмы крови другие лекарственные средства, усиливая тем самым их действие. Так, увеличивается риск развития гипогликемических состояний и кровотечений при одновременном приеме этих препаратов с пероральными сахароснижающими средствами и непрямыми антикоагулянтами. Следует отметить, что разные НПВС обладают различным сродством к альбуминам и, следовательно, неодинаково влияют на данный процесс.
НПВC не следует одновременно назначать с рядом антибиотиков. Фторхинолоны и НПВС взаимно увеличивают нежелательные реакции со стороны ЦНС. Побочные эффекты бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов усиливаются при одновременном применении с НПВС из-за снижения выведения антибиотиков почками.
Использованная литература:
1. Медицинский Вестник", № 12(283), 26.04.2004