ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ГОРЬКОГО
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой проф. ЗАЙЦЕВ И.А
Преподаватель асс. КИРИЕНКО В.Т
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ЗУБКО ДАНИЛ ВИКТОРОВИЧ, 20 лет.
Диагноз: Острый вирусный гепатит В (HbsAg+),желтушный период,тяжелое течение
Куратор: студентка 6 группы V курса
1 медицинского факультета
Бакаева О. В.
Сокуратор: Дергачева М. Е.
Дата курации: 10.12.2010
ДОНЕЦК 2010
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Ф. И. О. – Зубко Данил Викторович
Возраст – 20 лет
Домашний адрес - г. Кировск, ул.Ровенская, д. 46
Дата госпитализации – 3.11.10
Диагноз, с которым направлен в стационар - острый вирусный гепатит В
Диагноз при приеме в стационар - острый вирусный гепатит В, желтушный период,тяжелое течение
Клинический диагноз - острый вирусный гепатит В (HbsAg+),желтушный период,тяжелое течение
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 18.10.2010, когда появилась общая слабость,утомляемость желтушность кожных покровов, иктеричность склер, потемнение мочи (цвета пива), обесцвечивание кала,а также тяжесть в правом подреберье,тошнота не связанная с приемом пищи,снижение аппетита. Первый раз обратился в участковому терапевту ЦГБ г. Ждановка. Направлен в инфекционное отделение на госпитализацию. С 11.10.2010 госпитализирован в инфекционное отделение по 3.11.2010. Выписка из истории болезни прилагается.
3.11.2010 направлен врачом инфекционного отделения г. Ждановки на консультацию в ДОКТМО для решения вопроса о повторной госпитализации.
Поставлен диагноз: острый вирусный гепатит В (HbsAg+),желтушный период.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы области не выезжал.
Пьет сырую воду, из-под крана; проживает в частично благоустроенном доме (туалет на улице). Алкоголь, наркотики не употребляет. Постоянного полового партнера нет. Парикмахерскую, стоматолога за последние полгода не посещал.
Гемотрансфузий за последние 10 лет не производилось. Оперативных вмешательств не было. В профессиональной деятельности имеет место постоянное микроповреждение кожи рук (подземный электрослесарь).
Из перенесенных детских инфекций отмечает краснуху, эпидемический паротит.
Профилактические прививки произведены согласно возрасту. Лечебные сыворотки не вводились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергологический анамнез отягощен, имеется непереносимость таких препаратов как пенициллин, гентамицин, диалипон. В семье больного непереносимости лекарственных веществ, пищевых продуктов и профилактических прививок больше ни у кого нет. Хроническими заболеваниями, которые могли бы аллергизировать организм пациент не болеет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в 1990 году в городе Кировск Донецкой бласти в семье рабочих 1-м ребенком.Физически и интеллектуально развивался нормально,от сверстников не отставал.С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо.По окончании школы учился в техникуме.После техникума работает по специальности –электрослесарем на шахте.Материально обеспечен, проживает в доме с семьей.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.Наркотики,алкоголь не употребляет.Курит с 18-ти лет,по одной пачке в день.Наследственность не отягощена.ВИЧ,тифы,паратифы,венерические заболевания,малярию отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояниеудовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 170 см.Масса- 63кг.Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,8.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии, расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Видимого увеличения затылочных, заушных,подчелюстных, подбородочных, заднихипередних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлыокруглые,до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.
Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Аппетит снижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. При повышении температуры отмечается тошнота, рвота. Стула не было.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык покрыт серовато-белымналетом. Слизистые влажные, отмечается их субиктеричность.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует вакте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаническийзвук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,отмечается болезненность в эпигастральной области. Симптомыраздражения брюшины отрицательные. Имеется незначительноенапряжение мышц передней брюшной стенки. Диастаза прямых мышцживота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли игрыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндрадиаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 смвыше пупка, отмечается дискомфорт при пальпации; поверхностьровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания спорожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого,нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени поКурлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 2 см нижереберной дуги, эластичный, закругленный, болезненный. Поверхностьровная, гладкая.