Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируется в правой и левой половинах поясничной области соответственно. Пальпируется на протяжении 12 см в виде плотного цилиндра, диаметром 6 см, урчащие при пальпации.
Пальпация большой, малой кривизны желудка и привратника невозможна, из-за значительного развития подкожно-жировой клетчатки.
Исследование печени и желчного пузыря:
Ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует. Пульсация в правом подреберье отсутствует.
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной печеночной тупости:
· По правой окологрудинной линии – верхний край 6 ребра
· По правой средне-ключичной линии– на уровне 6 ребра
· По правой передней подмышечной линии – на уровне 7 ребра
Нижняя граница абсолютной печеночной тупости:
· По правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги
· По правой средне-ключичной линии – край правой реберной дуги
· По правой передней подмышечной линии – на 3 см ниже от нижнего края мечевидного отростка
Размер печеночной тупости по правой передней подмышечной линии составляет 10 см, по средне-ключичной линии = 9 см, по окологрудинной линии = 8 см.
Размеры печени по Курлову- 9*8*7.
Пальпаторно нижний край печени прошупывается на 2 см ниже реберной дуги по срединно – ключичной линии, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени гладкая. Симптом Ортнера - отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется, селезенка не пальпируется, не перкутируется.
Органы мочеотделения
Болезненности при давлении мышц поясницы нет. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Пальпация и перкуссию почек затруднена.
Нервно-психическая сфера и органы чувств
Настроение больной хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени и пространстве правильное.
На основании жалоб на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли.
На основании данных анамнеза заболевания: 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный.
На основании данных осмотра: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.
Можно сформулировать предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс).
«План обследования»
· Клинический анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Кал на я/гл.
· Общий анализ мочи
· ЭКГ
· Спирометрия
· ЭхоКГ
· Суточное мониторирование Экг
· Узи внутренних органов
«Окончательный (заключительный) диагноз»
На основании жалоб на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли.
На основании данных анамнеза заболевания: 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный. В феврале 2009 года быда диагностирована бронхиальная астма.
На основании данных осмотра: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.
На основанииданных обследования: в крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.
Можно сделать заключение о наличии у больной диагноза: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма.
«Лечение»
Тав. Aspirini 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ежедневно
Sol. Нераrini 5000 ЕД 2 раза в день подкожно под контролем свертывания крови
Isoket 15 ml Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ, следует впрыснуть препарат в рот 1-3 раза с интервалом в 30 сек между впрыскиваниями на фоне задержки дыхания или при необходимости
Nitrosprey 10 ml (1-2 дозы) наносят на или под язык на фоне задержки дыхания при необходимости
Glukofag 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ежедневно
Relium 0,005 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течении пяти дней
Тав. Indapamide 2,5 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром ежедневно
Тав.Verospiron 0,025 по 2 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней через день
Tab. Fluvastatini 0,02 по 1 таблетке внутрь во время ужина
Tab. Bisoprololi 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно
Режим палатный, стол № 10
Дневник курации № 1.
На 15.10.2010 предъявляет жалобы на неприятные ощущения за грудиной, ощущение сердцебиения, головные боли. Накануне в 4 часа утра был приступ стенокардии, чем приступ был купирован, затрудняется сказать.
Кожные покровы бледно-розовые, на ногах отеки небольшой выраженности, мягкой консистенции. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 19 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, ослабленные, тахикардия, частота сердечных сокращений 90 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке160∕120, на левой руке160∕120 .
Диурез, стул без изменений.
Терапия плановая.
Дневник курации № 2.
На 18.10. 2010 г. жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение общего состояния, нормализацию сна. Ночные приступы стенокардии отсутствуют в течении суток.
Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, ослабленные частота сердечных сокращений 87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140∕120, на левой руке140∕120 .
Диурез, стул без изменений.
Терапия плановая.
Дневник курации № 3
На момент выписки 20.10.2010 больная жалоб не предъявляет. Приступов стенокардии не случалось в течение трех суток. Приступы одышки в покое не беспокоят.
Одышка возникает при подъеме по лестнице на один лестничный пролет.
Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в минуту.
Тоны сердца ритмичные, ослабленные частота сердечных сокращений 87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140∕90, на левой руке140∕90. Отеков нет.
«Выписной Эпикриз»
Максимова Надежда Федоровна 26.07.2948 года рождения была госпитализирована 05.10. 2010 года в кардиологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской и находилась там на стационарном лечении с 05. 10. 2010 по 20. 10. 2010 года с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма. Выписывается с диагнозом Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ІІІ функциональный класс. Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Бронхиальная астма.
На момент поступления предъявляла жалобы на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли.
15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт миокарда левого желудочка Qнегативный. В феврале 2009 года быда диагностирована бронхиальная астма.
В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение во 2 терапевтическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской.
При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.
Были проведены:
· Клинический анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Кал на я/гл.
· Общий анализ мочи
· ЭКГ
· Спирометрия
· ЭхоКГ
· Суточное мониторирование Экг
· Узи внутренних органов
Данные этих обследований: в крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.