Сознание: ясное.
Выражение лица: спокойное.
Живот мягкий, безболезненный.
Дыхание: везикулярное. ЧД: 18/мин.
Тоны сердца - приглушены, ритм правильный, ритмичный, патологических шумов нет. АД – 120/80 мм рт. ст. Ps – 68 уд/мин.
Нарушений со стороны мочевыделительной системы нет.
Выписной эпикриз
Ф. И. О.: Некрасов Евгений Николаевич
· Возраст: 31 год
· Поступил: 4 марта 2009г.
· На момент поступления предъявлял жалобы на интенсивные колюще-режущие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, снижение массы тела, повышение температуры до 37,8ºС, слабость, недомогание.
· Объективно - при поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастральной области.
· Были проведены исследования:
1) ОАК – лейкоцитоз;
2) ОАМ - без изменений;
3) Биохим. анализ крови - увеличение альфа-амилазы, незначительное снижение калия;
4) Исследование альфа-амилазы мочи – показатель завышен;
5) ЭКГ - ритм синусовый, ЭОС оклонена вправо, замедление проведения по правой ножке пучка Гиса;
6) ФГДС- поверхностный гастродуоденит, обострение;
7) Общий анализ кала - повышено количество непереваренных мышечных волокон, лейкоцитов и дрожжей;
8) УЗИ - умеренное увеличение, умеренно выраженные диффузные изменения печени.
9) Исследование испражнений на ротавирус - антигены ротавируса человека не обнаружены
· В стационаре проведена терапия: омепразол, кларитромицин, амоксициллин, пакреатин.
· На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Нормализовались показатели альфа амилазы в моче и крови, исчезли признаки интоксикации.
· Выписанна из стационара 16.03.09.
· Даны рекоменции:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)