Совокупность первичных и вторичных морфологических элементов создает картину патологического процесса в виде крупнофестончатых, резко отграниченных, мокнущих сплошных очагов без прослоек здоровой кожи, склонных к периферическому росту.
При пальпации области вокруг высыпаний – границы измененных тканей четкие, ровные, безболезненные. Элементы сыпи располагаются беспорядочно на поверхности пораженных участков кожи. Высыпания представлены микровезикулами, склонными к группировке. Процесс сопровождается образованием трещин и шелушением.
Кроме перечисленных высыпаний обнаружены отсевы от основных очагов в виде мелких, шелушащихся участков кожи, единичных микровезикул.
Предварительный диагноз
Распространённая микробная экзема, стадия обострения.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови;
4. Анализ крови на RW , ВИЧ;
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий а нализ крови . 16.11.06.
Гемоглобин – 123 (норма 118 – 166 гр. проц.)
Эритроциты – 4,0 ∙ 10 12 /л (норма 4 – 5 ∙ 10 12 /л)
Лейкоциты – 9,6 ∙10 9/л (норма 5 – 8 ∙10 9/л).
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 6 (норма – 1- 6%).
Сегментоядерные – 56 (норма – 45 – 70%).
Эозинофилы – 1 (норма – 0 – 5%).
Базофилы - -.
Лимфоциты – 35 (норма – 18 – 40%).
Моноциты – 1 (норма – 2 – 6%).
СОЭ – 17 мм/ч (норма - 1 – 10 мм/ч).
Заключение : Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.
2. Общий анализ мочи . 16.11.06.
Количество - 110 мл
Цвет - с/ж
Прозрачная
Реакция - кислая
Белок – не обнаружен
Глюкоза – не обнаружена
Удельный вес - 1.020
Лейкоциты - 1-3 в поле зрения
Эритроциты изменённые - 2-3 в поле зрения
Эпителий переходный – 1 -2 в поле зрения.
Заключение: все показатели в пределах нормы.
3.Биохимический анализ крови. 16.11.06.
Билирубин общий – 24 ммоль/л (норма 8,5 – 20,5 ммоль/л)
Билирубин непрямой – 14,1 (норма 8,7 – 17,1 ммоль/л)
Глюкоза – 4,7 ммоль/л (норма 3,5 – 5,5 ммоль/л)
АсАТ – 0,11 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)
АлАТ – 0,07 мккт/л (норма до 0,19 мккат/л)
Заключение: немного повышен уровень общего билирубина.
4.Анализы крови на RW , ВИЧ (16.11.06.) – отрицательные.
Дифференциальная диагностика
Больному был поставлен предварительный диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения. Для постановки клинического диагноза это заболевание необходимо дифференцировать как внутри нозологической единицы, например, от истинной экземы, так и от других заболеваний, сходных по течению с микробной экземой – аллергического дерматита, дисгидроза.
Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для истинной экземы. В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются эритема, экссудативная папула, микровезикула, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии. Характерным признаком истинной экземы является истинный полиморфизм элементов: микровезикулы, микроэрозии, микрокорочки. Для микробной экземы также характерен полиморфизм высыпаний с преобладанием пиогенных элементов. Клиническими признаками истинной экземы являются:
1. высыпания располагаются на симметричных участках кожи;
2. границы очагов нечеткие;
3. склонность к везикуляции и мокнутию;
4. начинается чаще на руках и лице;
5. носит распространенный характер
Клинические признаки микробной экземы:
1. ассиметричное расположение очагов;
2. границы чёткие;
3. начинается чаще на голенях;
4. процесс носит ограниченный характер;
5. наличие отсевов
Аллергический дерматит возникает при повторных контактах с различными бытовыми и профессиональными агентами вследствие сенсибилизации к ним. По клинической картине в отличие от острой экземы характерно появление на фоне гиперемии и отека не микровезикул, а более крупных пузырьков. При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита - это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту, диссеминированию, имеющих отсевы, с преимущественной локализацией на стопах и ладонях, длительное течение заболевания. Можно отметить ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого, процесс быстро угасает.
Дисгидроз обычно возникает весной и летом на фоне вегетососудистой дистонии и характеризуется локализацией пузырьков на ладонях. Пузырьки имеют размер с булавочную головку и плотную покрышку, прозрачное содержимое. Через несколько дней пузырьки либо ссыхаются, либо вскрываются с образованием эрозий, а затем регрессируют. Микробная экзема возникает обычно весной и осенью. Очаги поражения располагаются асимметрично, имеют резкие границы, округлые очертания, по периферии которых виден отслаивающийся роговой слой. Очаг представлен сочной эритемой с пластинчатыми корками, после удаления которых обнаруживается мокнущая поверхность, на ее фоне видны мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата. Вокруг основного очага видны микровезикулы, пустулезные элементы. Процесс носит распространенный воспалительный характер.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.
Обоснование: Необходимо отметить асимметричное расположение очагов, главным образом на коже стоп и ладоней, имеющих резкие, четкие границы, округлые очертания. Характерным признаком является наличие микровезикул, склонных к слиянию. Очаги представлены сочной эритемой с пластинчатыми корками, окаймленные отслоившимся эпидермисом. Процесс характеризуется полиморфизмом высыпаний и носит ограниченный характер. Данная клиническая картина соответствует микробной экземе. После удаления пластинчатых корок обнаруживается интенсивно мокнущая поверхность, на фоне которой отчётливо видны ярко-красные мелкие точечные эрозии с каплями серозного экссудата, что явно указывает на обострение процесса. Характерная сезонность процесса и жалобы больного на момент госпитализации (высыпания и зуд на коже стоп и ладоней), также говорят о стадии обострения экзематозного процесса.
Основываясь на анализе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, лабораторных и клинических исследований поставлен диагноз: распространенная микробная экзема, стадия обострения.
Лечение
1. Больному показана диета с уменьшением потребления поваренной соли, углеводов, с исключением азотистых экстрактов, пищевых аллергенов, в том числе цитрусовых; с включением в рацион овощей, фруктов, молочно- кислых продуктов, творога.
2. В качестве патогенетической терапии необходимо применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств.
3. Применение седативных препаратов для достижения благоприятного психоэмоционального состояния больного.
4. Лекарственные формы для наружного применения, выбор которых зависит от выраженности воспалительной реакции, глубины инфильтрации и других проявлений заболевания.
5. Физиотерапевтические методы.
Общая терапия
1. Натрия тиосульфат (Natrii thiosulfas). Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистамин, выделение которого из тучных клеток снижается. Также уменьшается проницаемость капилляров, предупреждается развитие отека тканей, облегчается течение аллергических реакций. Кроме того, препарат влияет на стадии воспалительного процесса – уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
D.t.d. N.6 in ampullis.
S. Вводить внутривенно медленно по 10 мл.
2. Цетрин (Cetrin). Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н 1-гистаминовых рецепторов.
Rp .: Cetrini - 0.01
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S. По 1 таблетке на ночь.
3. Дексаметазон (Dexamethasonum). Препарат группы глюкокортикоидов, фторпроизводное преднизолона. Обладает сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Подавляет все фазы воспаления, стабилизируя мембраны и тормозя выход протеолитических ферментов, угнетая медиаторы воспаления, уменьшая воспалительные явления - отек, гиперемию и экссудацию.
Rp.: Dexamethasoni - 0.0005
D.t.d. N.10 in tabulettis.
S . По 2 таблетки утром после еды.
4. Седативные препараты, например, настойки валерианы, пустырника.
Rp .: Tincturae Valerianae 30 ml
D . S . По 20 капель 3 раза в день внутрь.
или
Rp .: Tincturae Leonuri 25 ml
D . S . По 30 капель 2 раза в день.
Местная терапия.
В острой стадии при наличии микровезикул, эрозий, экссудации – примочки и влажновысыхающие повязки с 1-2% раствором танина, 1% раствором резорцина.
Rp.: Tannini 2,0
А q. destill. 200,0
M.D.S. Наружное .
Rp.: Sol. Resorcini 1% - 200,0
D.S. Наружное .
После прекращения мокнутия показаны мази. Например, 10% дерматоловая мазь. Мазевая основа размягчает чешуйки и корки, способствует их удалению. Оказывает противовоспалительное и противозудное действие.