Имеющиеся в настоящее время научные данные убедительно свидетельствуют о том, что гипертермия, активизируя факторы иммунной защиты, создает условия, препятствующие распространению инфекции, и способствует элиминации возбудителя. Однако лихорадка при истощении компенсаторно–приспособительных механизмов или при гиперэргическом варианте может стать причиной формирования патологических состояний. Особо стоит отметить, что на развитие неблагоприятных последствий лихорадки могут оказать влияние индивидуальные особенности ребенка и его преморбидный фон. Особое значение имеет возраст ребенка. Так, известно, что чем меньше его возраст, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры в связи с высоким риском нарушений витальных функций [2, 4].
Патологическим вариантом лихорадки является гипертермический синдром, при котором повышение температуры сопровождается значительными нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и нарастающей полиорганной недостаточностью [3]. Лихорадка может быть опасной у детей с острой респираторной вирусной инфекцией в следующих случаях:
– при наличии тяжелого легочного или сердечно–сосудистого заболевания, тяжелой пневмонии, умственной недостаточности, течение которых может ухудшиться при лихорадке;
– при очень высокой температуре (более 41°С);
– у детей до 5 лет, особенно от 6 месяцев до 3 лет, когда имеется риск развития фебрильных судорог, а также у детей первых двух месяцев жизни, которые тяжелее переносят лихорадку, чем дети более старшего возраста.
Лихорадку различают по длительности, степени повышения температуры тела и по типу температурной кривой:
I. По длительности:
– острая (до двух недель);
– подострая (до шести недель);
– хроническая (свыше шести недель).
II. По степени повышения температуры:
– субфебрильная (до 38°С);
– умеренная (до 39°С);
– высокая (до 41°С);
– гипертермическая (свыше 41°С).
III. По типу температурной кривой:
– постоянная (суточные колебания температуры до 1°С);
– послабляющая (суточные колебания до 2°С);
– неправильная, или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны);
– изнуряющая, представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2–3°С;
– перемежающаяся (кратковременные периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии);
– возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии) [1].
Вопросы о пользе и вреде лихорадки и соответственно объеме необходимой антипиретической терапии решаются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом конституциональных особенностей ребенка, преморбидного фона и характера основного заболевания.
Важно учитывать, что падение температуры не является простым следствием исчерпания ресурса пирогенов, а имеет характер активной реакции, управляемой естественными антипиретиками. К ним могут быть отнесены некоторые гормоны, например аргинин–вазопрессин, адренокортикотропин, α–меланоцитстимулирующий гормон, кортиколиберин и сами глюкокортикоиды. Многие аспекты ответа острой фазы ингибируются соматостатином и эндогенными агонистами опиоидных и барбитуровых рецепторов (эндорфины, энкефалины).
При лихорадочных состояниях идеальным следует считать подбор средств, которые, максимально уменьшая неблагоприятные симптомы лихорадки или гипертермии, не нарушают течение физиологических процессов. Кроме того, необходимо напомнить, что основным критерием выбора жаропонижающих средств у детей является безопасность и эффективность. Исходя из этого положения в настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям безопасности и эффективности и официально рекомендуются Всемирной Организацией Здравоохранения для использования в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств [5]. Они разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни, как в стационаре, так и в домашних условиях [5].
Препарат парацетамол обладает жаропонижающим, аналгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т.к. реализует свой механизм действия (ингибирует синтез простагландинов, блокируя циклооксигеназу) преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом [6, 7]. В таблице 1 приведены результаты мета–анализа сравнительной эффективности действия этих препаратов.
Различия в эффективности препаратов определяются некоторыми особенностями механизмов их действия. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола от возраста ребенка, которые зависят от зрелости системы цитохрома Р–450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо–6–фосфатдегидрогеназы и редуктазы глютатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию [7].
В большинстве исследований показано, что ибупрофен также эффективен при лихорадке, как и парацетамол. Однако по материалам работ E. Autret и соавт. жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7, 5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты в той же дозе. Это проявлялось большим снижением температуры через 4 часа и у большего числа детей. Подобные результаты были получены в ряде специализированных исследованиях в параллельных группах при повторном приеме ибупрофена 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 мес до 13 лет [2, 9].
Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает не только его антипиретический, но и противовоспалительный эффект, в результате которого уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ–1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ–1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие – периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной головной и мышечной боли, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли, боли при прорезывании зубов у младенцев, а также для купирования поствакцинальных реакций.
В качестве дополнительных доказательств эффективности ибупрофена можно привести результаты наших исследований [10]. В частности, под наблюдением находилось 30 детей, поступивших с респираторной инфекцией в отделение патологии детей раннего возраста, одна группа которых получала Нурофен® для Детей в виде ректальных суппозиторий, содержащих 60 мг ибупрофена, тогда как другая – парацетамол. При сборе анамнеза было установлено, что родители применяли нерациональную, а зачастую хаотичную терапию, используя различные по торговым названиям препараты с единым действующим веществом, что, безусловно, не позволяло проанализировать суммарную дозу полученных ребенком тех или иных лекарственных средств и объективно оценить эффективность или, скорее, неэффективность применявшихся средств. При этом часто родители использовали хорошо разрекламированные гомеопатические средства (вибуркол, оциллококцинум, антигриппин и т.д.) и «народные» способы, в той или иной степени влияющие на эффективность лекарственных препаратов и течение основного заболевания.
Часть детей поступила в отделение из дома ребенка. Особенностью этих детей было то, что несмотря на раннее начало комплексной терапии (как правило, 1–2 день, реже 3–й день заболевания) и раннюю госпитализацию, температурная реакция не соответствовала общей симптоматике. Именно данный контингент детей дольше всех нуждался в жаропонижающей терапии, и Нурофен® для Детей и парацетамол применялись в течение 2 и даже 3 дней. Это может быть следствием значительных обменных и регуляторных нарушений, характерных для данной категории детей, о чем косвенно может свидетельствовать наличие в анамнезе жизни подобных эпизодов респираторных заболеваний, сопровождавшихся гипертермическим синдромом (в отдельных случаях в сочетании с судорожным синдромом). Особенностью данной категории детей является состояние, обусловленное перенесенной внутриутробной и/или интранатальной гипоксией, недоношенностью, а также гипоксически–травматическим поражением центральной нервной системы.
Итоги наблюдения за детьми свидетельствуют о том, что положительная динамика на жаропонижающие средства имела некоторые различия у детей, поступивших в отделение в различное время года – весной и осенью. В сентябре–октябре отмечались более высокие цифры при повышении температуры – до 39, 5–40, 3°С, что оказывало влияние на тактику ведения грудных детей. При этом можно отметить, что использование Нурофена® для Детей в виде суппозиториев для ректального применения оказывало более выраженное влияние на организм детей, способствуя не только снижению температуры, но и купируя болевой синдром, обусловленный выраженной интоксикацией и вирусной спецификой. Эффект проявлялся в улучшении самочувствия детей, нормализации сна и аппетита. В группе детей, получавших парацетамол, значительно дольше сохранялись подобные субъективные проявления, по сравнению с группой детей, получавших Нурофен® для Детей.