В последние годы флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных с ограниченными формами туберкулеза. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных среди групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [3–5, 7]. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является применение цифровой рентгенологической техники, что позволяет получить хорошее изображение без значительной лучевой нагрузки.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют лица, имеющие контакт с больными активным туберкулезом легких. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с больными, выделяющими МБТ. В группу повышенного риска входят также лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза и т.п., снятые с учета в ПТД.
Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких лица из следующих социальных групп: без определенного места жительства, беженцы, мигранты, лишенные свободы и освободившиеся из пенитенциарных учреждений, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических, психиатрических учреждений и т.д.
К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом легких относятся пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания: профессиональные (пылевые) заболевания легких, хронические неспецифические болезни легких (в том числе врожденные пороки развития), сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12–перстной кишки, сердечно–сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения (особенно врожденные пороки сердца), онкологические заболевания, хронический алкоголизм и наркоманию, инфицированные ВИЧ и больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит, и у женщин в послеродовом периоде и после абортов.
У пациентов из групп риска ввиду снижения иммунорезистентности организма туберкулез может развиваться очень быстро (возможно в течение недель, но почти наверняка в течение 6–10 мес.). Поэтому население, относящееся к группам риска по заболеванию туберкулезом легких, в обязательном порядке должно проходить профилактические медицинские осмотры с флюорографическим исследованием органов грудной клетки в учреждениях ПМСП 1 раз в 6 мес. в течение первых 3–х лет, а затем 1 раз в год.
Нужно подчеркнуть, что при флюорографии органов грудной клетки в основном выявляются малые формы туберкулеза, которые представляют лишь потенциальную опасность для окружающих (как источник развития прогрессирующих форм с бактериовыделением). Основная масса больных с большими формами и деструктивным процессом выявляется среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в учреждения ПМСП, однако, как указывалось ранее, среди выявленных больных может оказаться большое число лиц с несвоевременно выявленными и запущенными формами деструктивного туберкулеза легких с выделением МБТ [1–4, 6].
Предотвратить такое положение можно в том случае, если проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки всем больным, поступающим в общесоматические больницы независимо от основного заболевания, а также обратившимся в поликлиники за амбулаторной помощью или обследованием и не прошедшим флюорографическое исследование в текущем году. Выявление рентгенологических изменений в легких служит основанием для дальнейшего обследования.
Первоочередная задача учреждений ПМСП – выявление больных туберкулезом легких, которые обратились за медицинской помощью с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, так как у таких пациентов имеется, как правило, большой распространенный деструктивный туберкулезный процесс с выделением МБТ, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Выявление этих больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как больного быстро направляют в ПТД для лечения.
Врачи учреждений ПМСП обязаны уметь правильно и качественно обследовать пациентов с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания, подозрительными на туберкулез легких, что необходимо для его выявления и предотвращения заражения окружающих. Однако уровень знаний и навыков по выявлению и диагностике туберкулеза легких у врачей учреждений ПМСП остается пока невысоким. Об этом свидетельствует количество ошибок в диагностике – 35–40%, по данным различных авторов [3, 4, 8–17]. В этих условиях возникает повышенная опасность заражения медицинских работников учреждений ПМСП, среди которых темпы прироста новых случаев заболевания туберкулезом по отдельным регионам РФ только за последние 5 лет составляют от 51, 5 до 63, 6% [2].
Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является длительный – на протяжении 3–4 нед. – кашель, обычно с выделением мокроты, при этом могут отмечаться потеря массы тела, ухудшение аппетита, слабость, быстрая утомляемость, субфебрильная и фебрильная температура тела, повышенная потливость, особенно ночная, боли в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение. Следует отметить, что данные симптомы могут с различной частотой встречаться у больных с нетуберкулезными воспалительными бронхолегочными заболеваниями: пневмонией, абсцессом легкого, бронхоэктатической болезнью, ХОБЛ и др.
Однако пациентов с такими симптомами следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом, и врачи учреждений ПМСП в этих случаях должны применять обязательный диагностический минимум, включающий сбор жалоб и анамнеза, клиническое исследование, общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и микроскопическое исследование трех образцов мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) с окраской по Цилю–Нельсену [3–5, 18, 9]. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых в учреждениях ПМСП представлен на рисунке 1.
Анамнез включает сведения о социальном, семейном и профессиональном статусе пациента, а также указания на туберкулез в прошлом, информацию о том, относится ли пациент к группе риска заболевания туберкулезом и имелся ли у него контакт с больным туберкулезом.
Во время клинического обследования выявляются патологические изменения органов грудной клетки, локализация и распространенность этих изменений, что позволяет определить метод и проекцию рентгенологического исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки обязательно проводится в прямой и боковой проекциях, выбранных при объективном исследовании. После оценки рентгенограмм врач–рентгенолог решает вопрос о дополнительных методах исследования с использованием продольной или компьютерной томографии [3, 20].
Рентгенологическая картина туберкулеза легких отличается полиморфизмом – как по характеру теневых инфильтративных изменений, так и по локализации специфических изменений и требует целенаправленной дифференциальной диагностики. Туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления: от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и перециссуритов до долевых туберкулезных пневмоний. Однако большинству присуща локализация процесса в 1–2–м и 6–м сегментах легких.
Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие не только очаговых и инфильтративных теней, но и каверн, которые встречаются довольно часто и, как правило, сопровождаются бронхогенным обсеменением, имеющим определенные закономерности, что может служить диагностическим признаком. При наличии каверны в верхней доле левого легкого типичны очаги обсеменения по периферии и в передних (3–5) и нижних (7–10) сегментах. При правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением 3–го сегмента, возникает также перекрестное метастазирование в левое легкое, преимущественно в 4–й и 5–й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли. При наличии данной типичной рентгенологической картины туберкулеза легких больной переводится в региональный ПТД с диагнозом «туберкулез легких».
Микроскопия мокроты должна осуществляться во всех клинико–диагностических лабораториях учреждений ПМСП. В большинстве этих учреждений есть возможность исследования мокроты на наличие КУМ при окраске по методу Циля–Нельсена. Если по каким–то причинам это исследование провести нельзя, то пациента обязательно направляют в располагающие такими возможностями другие учреждения ПМСП или курирующий данное учреждение ПТД.
В клинико–диагностических лабораториях необходимо исследовать как минимум 3 пробы (мазка) мокроты, окрашенные по Цилю–Нельсену при микроскопии световым микроскопом на КУМ [2, 3, 8, 11–14, 19].
В поликлинике 1–ю пробу мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента, на 2–ю пробу выделяют посуду для сбора суточной мокроты, 3–ю пробу берут на 2–й день посещения больным поликлиники.
В условиях стационара берут 1–ю и 2–ю пробы мокроты (с промежутком 1, 5–2 ч), затем больному выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед 2–м посещением врача.
Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствие посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. Для этого следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и только затем покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Больной должен откашлять мокроту в присутствии специально обученной медицинской сестры. Мокрота собирается в прочные стеклянные емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками, затем транспортируется в клинико–диагностическую лабораторию, где на предметных стеклах делаются мазки мокроты и проводится их окраска по методу Циля–Нельсена с последующей микроскопией световым микроскопом. Если больной не может откашлять мокроту, то ее можно получить с помощью ингалятора, распыляющего 3% гипертонический раствор.