Намечено создание сети астма-кабинетов и астма-школ в Екатеринбурге и области для оказания специализированной помощи больным БА.
Предусмотрено проведение эпидемиологических исследований и научно-практических конференций по бронхиальной астме.
Координаторами программы являются Областной аллергологический центр, кафедра терапии ФУВ УрГМА и Екатеринбургский филиал НИИ пульмонологии. Научный руководитель программы доцент УрГМА И.В. Лещенко.
СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ БА
Первый уровень оказания помощи больным БА —врач общей практики (участковый терапевт):
• постоянно наблюдает больных БА (в среднем 1 р. в месяц); выписывает рецепты;
• вновь выявленных больных астмой направляет к пульмонологу (аллергологу) поликлиники (астма-кабинета) для уточнения диагноза и разработки плана длительной терапии и профилактики астмы с использованием метода оптимизации антиастматической терапии;
• при контрольных посещениях больных БА с установленным диагнозом и разработанным планом лечения проверяет правильность применения ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, пикфлоуметров; определяет степень тяжести астмы и соответствие терапии установленной степени тяжести; при необходимости направляет больного БА на консультацию к пульмонологу (аллергологу) или в стационар, или сам оказывает неотложную помощь;
• обучает больных БА правилам пользования ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, пикфлоуметрами; • контролирует выполнение плана самоведения больного БА;
• совместно с больным определяет факторы риска (триггеры) и дает рекомендации
по их устранению; • направляет больных БА на консультацию к пульмонологу (аллергологу) в среднем
1 р. в 3 мес. для решения вопросов тактики и стратегии ведения. Второй уровень помощи больным БА - специалист по бронхиальной астме —
пульмонолог (аллерголог) поликлиники (астма-кабинета), прошедший
специализацию по БА: • консультирует вновь выявленных больных БА, больных, у которых диагноз БА
требует подтверждения, и больных с установленным диагнозом;
• решает вопрос экспертизы;
• уточняет диагноз, используя метод пикфлоуметрии, бронходилатационную
пробу, при необходимости консультирует больного в консультативном центре; • разрабатывает план длительной терапии и профилактики астмы с
использованием метода оптимизации антиастматической терапии, план самоведения
больных БА и контролирует их выполнение при повторных посещениях; • проверяет правильность применения ингаляторов, спейсера, небулайзера,
пикфлоуметра и при необходимости обучает правилам пользования;
• организует и проводит астма-школы, индивидуальное обучение больных БА;
• совместно с больным определяет факторы риска (триггеры) и дает рекомендации
по их устранению; • решает вопросы стратегии и тактики ведения больных БА, при затруднении
направляет больных к специалисту по БА консультативного центра; • сам ведет тяжелых больных БА; беременных женщин, больных БА; подростков,
больных БА, подлежащих призыву в армию; больных с эндогенной БА; • при необходимости сам оказывает неотложную помощь больным БА, направляет
их в стационар;
• консультирует больных БА в стационаре;
• разбирает клинические ситуации, осложняющие течение астмы (синусит,
полипы носа, тяжелый ринит и аспергиллез);
• обучает участковых врачей и контролирует ведение ими больных;
• ведет учет больных и анализирует заболеваемость астмой. Третий уровень помощи больным БА — специалист по бронхиальной астме —
пульмонолог ( аллерголог) консультативного центра, прошедший специализацию
по БА:
• консультирует больных, направленных для уточнения диагноза; толерантных к
проводимой базисной терапии; требующих дифференциальной диагностики;
• решает вопрос об иммунотерапии астмы;
• проводит компьютерную спирографию, бронходилатационную пробу,
провокационные тесты, пикфлоуметрию;
• осуществляет аллергологическую диагностику;
• решает вопросы экспертизы;
• проверяет правильность применения ингаляторов, спейсеров.небулайзеров,
пикфлоуметров и при необходимости обучает правилам пользования; • при необходимости сам оказывает неотложную помощь больным БА,
направляет их в стационар;
• консультирует больных БА в стационаре, в других лечебных учреждениях;
• организует и проводит астма-школы, индивидуальное обучение больных БА;
• обучает участковых врачей, пульмонологов (аллергологов) поликлиник
(астма-кабинетов) и контролирует ведение ими больных БА; • участвует в организации и работе семинаров, конференций, симпозиумов по
проблемам бронхиальной астмы; • проводит эпидемиологические исследования по бронхиальной астме.
Таблица 1
АСТМА ЛИ ЭТО? - ВОПРОСЫ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА БА
(Задайте больному или родителям эти ключевые
вопросы пои подозрении на астму)
•Были ли у больного приступы или повторяющиеся эпизоды хрипов
(высокотональные свистящие звуки на выдохе)?
•Беспокоит ли больного кашель, ухудшающийся в особенности ночью или при пробуждении?
•Просыпается ли больной от кашля или затрудненного дыхания?
•Появляются ли у больного кашель или хрипы после физической нагрузки, включая бег и другие физические упражнения?
•Затруднено ли у больного дыхание в определенные сезоны?
•Бывают ли у больного кашель, хрипы или чувство сдавления в грудной клетке при вдыхании аллергенов или раздражающих веществ?
•"Опускается" ли простуда в грудь, требуется ли для выздоровления более 10 дней?
•Принимает ли больной какие-либо медикаменты при появлении симптомов?
Как часто?
•Проходят ли симптомы после приема лекарств?
Если больной отвечает "да" на любой из вопросов, следует подозревать астму. Однако важно помнить и о других причинах появления респираторных симптомов.
Таблица 2
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БА И
СОПУТСТВУЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ
Одышка
•Хрипы, особенно на выдохе
• Раздутие крыльев носа при вдохе (особенно у детей)
•Прерывистая речь
•Возбуждение
•Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать — положение ортопноэ)
Кашель
•Постоянный или повторяющийся
•Усиливающийся ночью или ранним утром, нарушающий сон
Сопутствующие состояния
•Экзема
•Ринит
• Конъюнктивит
•Сенная лихорадка
Таблица 3
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ БА И ХОБ
| Признаки | БА | ХОБ |
| 1. Аллергия | характерна | нехарактерна |
| 2. Курение | нехарактерно | характерно |
| 3. Возраст | до 40 лет | старше 40 лет |
| 4. Пол | женский | мужской |
| 5. Связь с профвредностью | нехарактерна | характерна |
| 6. Кашель | приступообразный | постоянный |
| 7. Одышка | приступообразная, | постоянная |
| "свистящее" дыхание | ||
| 8. Эозинофилия крови и мокроты | характерна | нехарактерна |
| 9. Суточные колебания | ||
| ОФВ1 или ПСВ | более 15% | менее 10% |
| 10. Обратимость бронхиальной | ||
| обструкции (проба с (^-агонистом) | прирост более 15% | прирост менее 10% |
| 11. Начало развития заболевания | быстрое | постепенное |
Таблица 4
КЛАССИФИКАЦИЯ БА ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ
| Ступень 4. | Постоянные симптомы |
| Тяжелая | Частые обострения |
| персистирующая астма | Частые ночные симптомы |
| Физическая активность ограничена проявлениями | |
| бронхиальной астмы | |
| ПСВ или ОФВ1 | |
| 60% от нормы | |
| колебания > 30% | |
| Ступень 3. | Ежедневные симптомы |
| Средней тяжести | Обострения нарушают активность и сон |
| персистирующая астма | Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю |
| Ежедневный прием р -агонистов короткого действия | |
| ПСВ или ОФВ1 | |
| 60—80% от нормы | |
| колебания > 30% | |
| Ступень 2. | Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день |
| Легкая | Обострения заболевания могут нарушать активность и сон |
| персистирующая астма | Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц |
| ПСВ или ОФВ1 | |
| 80% от нормы | |
| колебания 20-30% | |
| Ступень 1. | Симптомы реже 1 раза в неделю |
| Интермиттирующая | Короткие обострения заболевания (от нескольких часов |
| астма | до нескольких дней) |
| Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже | |
| Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между | |
| обострениями | |
| ПСВ или ОФВ1 | |
| 80% от нормы | |
| колебания < 20% |
Таблица 5
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ*
| Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая | Угроза | |
| остановки дыхания | ||||
| 1 Затруднение дыхания | Ходят | Разговаривают, | Без движения, | |
| дети тихо всхлипывают, | дети перестают ходить | |||
| с трудом едят | ||||
| Могут лежать | Предпочитают сидеть | Двигаются с трудом | ||
| 2 Разговор | Предложения | Фразы | Слова | |
| 3 Сфера сознания | Может быть возбуждена | Обычно возбуждена | Обычно возбуждена | Спутанность сознания |
| 4 Частота дыхания | Повышена, до 24/мин | Повышена, до ЗО/мин | Чаще ЗО/мин | |
| 5 Участие | Обычно нет | Обычно да | Обычно да | Парадоксальные |
| вспомогательной | торакоабдоминальные | |||
| мускулатуры в акте | движения | |||
| дыхания и втяжение | ||||
| яремной ямки | ||||
| 6 Свистящее дыхание | Умеренное, обычно | Громкое | Обычно громкое | Отсутствие свистов |
| в конце выдоха | ||||
| 7 Пульс/мин | <100 | 100-120 | >120 | Брад и кард ия |
| 8 Парадоксальный пульс | Отсутствует | Может быть | Часто бывает | Отсутствие говорит о |
| мышечном утомлении | ||||
| 9 Пикфлоуметрия (ПСВ) после приема бронхо- | > 80 | 60-80 | <60 или < 100 л/м и и | |
| дилататора (% от нормы | или 01 вет длится | |||
| или % от лучших значении | ^2 часов | |||
| у больного) | ||||
| 10 Sa0„% | >95% | 91-95% | <90% | |
| (насыщение крови 0, | ||||
| на воздухе) |
Таблица 6