со смертельным исходом)
Расследование ________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
__________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование
вышестоящего федерального органа
__________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
физического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
__________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
__________________________________________________________________
случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
_________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
__________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
__________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
__________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
__________________________________________________________________
расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
__________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего
__________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
__________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
__________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
__________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
__________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного Постановлением
__________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
и указывается наименование организации
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации
__________________________________________________________________
несчастный случай)
__________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
__________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю ____________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым,
со смертельным исходом)
происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и
__________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ
основного вида деятельности)
__________________________________________________________________
организации; фамилия и инициалы работодателя -
физического лица)
__________________________________________________________________
Мною _____________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
работников органов
__________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием
их должностей); других лиц,
__________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
__________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____
__________________________________________________________________
(указываются причины и основания
проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __
__________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций)
или фамилии, инициалы, должности работников
__________________________________________________________________
правоохранительных органов, ранее проводивших
расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________