При обследовании состояния мимике ребенка дается общая характеристика: живая, вялая или напряженная мимика; отсутствие мимики – амимия, гримасничанье, дифференцированная и недифференцированная мимика. При этом отмечается качественная сторона каждого движения, его полноценность или неполноценность. При неполноценности выполнения фиксируется время включения в движение, его истощаемость, изменение его темпа и плавности, объем, а также появление синкенезий.
Для изучения состояния мимической, а также жевательной мускулатуры в движении выполняются следующие упражнения:
· нахмурить брови – «гнев»;
· поднять брови – «удивление»;
· слегка сомкнуть веки;
· прищурить глаза – «яркое солнце»
· закрыть глаза (оба, попеременно левый, правый);
· плотно сомкнуть веки – «стало темно»;
· оскалить зубы;
· сжать зубы;
· придать губам такое положение, как при игре на духовом инструменте;
· надуть щеки (обе попеременно левую, правую);
· втянуть щеки;
· открывание и закрывание рта;
· рот полуоткрыт, широко открыт, закрыт;
· имитация жевания;
Обследование желательно проводить в игровой форме.
2) Перед тем как перейти к обследованию моторики артикуляционного аппарата, необходимо отметить особенности его строения и дефекты анатомического характера:
· Губы: толстые, мясистые, короткие, малоподвижные;
· Зубы: неправильный прикус и посадка зубов (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, крупные, без промежутков, с промежутками, отсутствие резцов.
· Язык: наличие массивной и короткой подъязычной связки; язык большой, узкий;
· Твердое небо: узкое, куполообразное, плоское;
· Мягкое небо: короткое мягкое небо, раздвоенный мягкий язычок, его отсутствие;
3) При обследовании артикуляционной моторики как при дисламии, так и при дизартрии оценивается сила артикуляционных отношений движений (слабые, сильные), точность (неточные, полный), переключаемость (медленная, быстрая). Отмечается быстрота формирования артикуляционного уклада и длительность удержания позы. При дизартрии обращается внимание на наличие или отсутствие синкенезий, девиации языка.
Упражнения для обследования артикуляционной моторики используются аналогичные упражнениям для изучения двигательных функций речевого аппарата у детей с дислалией:
· Движения губ: смычка, оскал, вытягивание вперед;
· Движение языка: вперед – назад, вверх – вниз, вправо – влево, распластывание языка, высовывание языка «жалом»;
· Состояние мягкого неба: поднимание небной зановесочки при энергичном произнесении [а], наличие или отсутствие утечки воздуха через нос при произнесении гласных звуков, равномерности утечки, наличие или отсутствие глоточного рефлекса (появление рвотных движений при легком прикосновении шпателем к мягкому небу).
При очень тяжелом случае псевдобульбарного паралича могут отсутствовать произвольные движения губ, языка и других органов артикуляции. В таких случаях необходимо обнаружить некоторые рефлекторные движения: вытягивания губ на подносимую пищу, раздвигание губ при улыбке и т.д.
Задания для изучения артикуляционной моторики могут быть следующими:
· Упражнение «Лопатка» («Блинчик») – сделать язык широким и распластанным;
· Упражнение «Жало» («Иголочка») – сделать язык узким, напряженным;
· Упражнение «Оближи губки» - облизать поочередно верхнюю, нижнюю губы.
· Упражнение «Вкусное варенье» - облизывать верхнюю губу широким кончиком языка сверху вниз.
· Упражнение «Качели» - потянуться языком к носу, подборку, чередуя эти положения;
· Упражнение «Лошадка» - пощелкать языком, ме6няя темп и громкость;
· Упражнение «Жало – Лопатка» - чередовать положения в конфигурации языка «Жало» и «Лопатка»;
· Упражнение «Заборчик» - делать широкую улыбку, обнажающую зубы;
· Упражнение «Трубочка» - вытянуть губы в трубочку;
· Упражнение «Заборчик – Трубочка» - чередовать положения губ «заборчик» и «трубочка».
· Выдвинуть вперед челюсть, затем оттянуть челюсть назад.
При многообразии дизартрических расстройств выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии.
Наиболее легкая, так называемая стертая фора дизартрии (неярко выраженное нарушение звукопроизношения, обусловленное недостаточной иннервацией органов артикуляцией представляет особую трудность для дифференциальной диагностики и, следовательно, коррекции).
Так в случаях с дислалией при тщательном обследовании артикуляционной моторики, т. к. ее достаточное развитие является одним из важнейших условий правильного формирования звукопроизношения, можно встретить трудности в удержании артикуляционной позы языка, его беспокойство, гиперкинезы, тремор, цианичность, саливация, т.е. ее легкую симптоматику дизартрии.
Часто при некоторых нарушениях звукопроизношения, по мнению Е.Ф. Соботович и А. Ф. Чернопольской, имеет место избирательная неполноценность отдельных мышц, участвующих в процессе артикуляции, нервируемых нижней ветвью тройничного, лицевым, подъязычным и языкоглоточным нервами.
При нарушении функции тройничного нерва дети не в состоянии воспроизвести движения для челюстей в полном объеме. Выполняемые движения характерны неточностью, приблизительностью, выполняются с наличием синкенезии, выражающихся в дополнительных движениях губ, языка.
При нарушении функции лицевого нерва для детей со стертой дизартрией характерной выполнение движений не в полном объеме, неточно с пониженным мышечным тонусом, при наличии синкенезии. Отмечается трудность удержания артикуляторной позы, а также трудности и невозможности выполнения и мимических движений.
Нарушение функций подъязычного нерва вызывают трудности в выполнении таких движений, как высовывание языка и удержание его в спокойном состоянии, поднимании и опускании кончика языка, удержании языка в широком и узком состоянии. Выполнение этих движений характеризуется нарушением объема выполняемых движений, беспокойством языка, тремором кончика языка, пониженным мышечным тонусом, наличием синкенезий.
Нарушение функции языкоглоточного нерва обуславливает недостаточное поднятие мягкого неба, в ряде случаев с отклонением маленького язычка в сторону. Кроме того, страдает переключаемость движений, т. к. они совершаются с трудом, при длительных поисках артикуляции, в неполном объеме, медленном темпе, с появлением сопутствующим движений в мимической мускулатуре, с нарушением легкости, плавности.
Таким образом, у детей со стертой формой дизартрии оказывается нарушенной как статика, так и динамика артикуляционных движений.
Выявить стертую форму дизартрии поможет деятельное, тщательное изучение артикуляционной моторики:
· Наличие слабо выраженных, но специфических артикуляционных нарушений в виде ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений, в частности, загибание кончика языка верх, а также асимметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство, изменение конфигурации языка в этом положении.
· Наличие синкенезий (движение нижней челюсти при движении языка вверх или движение пальцев рук при движении языка);
· Замедленный темп артикуляционных движений;
· Трудность удержания артикуляционной позы;
· Трудность в переключении артикуляционных движений;
· Стойкость нарушений звукопроизношения;
В ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии помогают функциональные пробы.
Проба 1. Ребенка просят открыть рот и высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемыкающимися в боковых направлениях предметом. Проба является положительной и свидетельствует о дизартрии, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сторону.
Проба 2. Ребенка просят выполнить артикуляционные движения языком, положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощущается напряжение шейной мускулатуры, а иногда и видимое движение с запрокидыванием головы, что свидетельствует о дизартрии.
Основными показателями при диагностике дизартрии по степени поражения являются мимика, дыхание, голосообразование, рефлекторные движения языка, его формоположение, удержание артикуляционной позы; произвольные движения языком, губами; мягкое небо гиперкинезы; оральные синкенезии, звукопроизношение.