Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже – нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, например врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.
При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц. Такие нарушения называются анартрией (а – отсутствие данного признака или функции, артрон – сочленение).
Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различных органических поражениях мозга, которые у взрослых имеют более выраженный очаговый характер. У детей частота дизартрии прежде всего связана с частотой перинатальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов от 65 до 85% (М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская, 1959; Е.М. Мастюкова, 1969, 1971).
Менее выраженные формы дизартрии наблюдаются у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других не резко выраженных неблагоприятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции (Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова, 1980).
Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоречивы.
Для дизартрии характерны: нарушения артикулярной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничение объема их производительных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушение дыхания; расстройства голосообразования.
Речь при дизартрии смазанная, нечеткая. Нередко нарушен темп речи, который может быть ускоренным (тахилалия) или (чаще) замедленным (брадилалия). Иногда отмечаются чередования ускоренного и замедленного темпа речи. Фраза формулируется нечетко, недоговаривается, беспорядочно расставляются смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов, бормотание к концу фразы. Наблюдаются и нарушения голоса: голос обычно тихий, часто неравномерный – то тихий, то громкий, монотонный, иногда гнусавый, часто хриплый. При дизартрии нарушения лексико-грамматической стороны речи являются ведущими. Однако поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития ребенка с церебральным параличом. [13]
Особенностью дизартрии у детей является часто ее смешанный характер с сочетанием различных клинических синдромов. Это связанно с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение одних мозговых структур, необходимых для управления двигательных механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других. Этот фактор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, общим недоразвитием речи, моторной алалией, заиканием).
При дизартрии четкость кинестетических ощущений нарушается, и ребенок не воспринимает состояние напряженности или, наоборот, расслабленности мышц речевого аппарата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. [21]
Из этого следует, что дизартрия является одним из наиболее сложных и тяжелых нарушений речи. Проблемой изучения дизартрии занимались многие отечественные (Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова, Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, О.В. Правдина, Л.В. Лопатина, Л.В. Серебрякова, Е.Н. Винарская и др.) и зарубежные (Brain, Froeschels, Peocher, Grewel) авторы.
Основными клиническим признаками дизартрии являются:
- нарушение мышечного тонуса в речевой мускулатуре;
- ограниченная возможность произвольных артикуляционных движений из-за параличей и парезов мышц артикуляционного аппарата;
- нарушение голосообразования и голоса.
Важными проблемами современного изучения дизартрии являются:
1) нейролингвистическое изучение различных форм дизартрии с учетом локализации поражения мозга.
2) совершенствование методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальное поражение мозга, и с детьми группы риска.
3) разработка приемов ранней неврологической и логопедической диагностики проявлений дизартрии у детей.
4) совершенствование методов логопедической работы с учетом форм дизартрии.
5) усиление взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда. [7]
Классификация форм дизартрии
Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатологом G. Tardier (1968) применительно к детям с церебральным параличом. Автор выделяет 4 степени речевых нарушений у детей.
Первая, самая легкая степень, когда нарушения звукопроизношения выделяются только специалистом в процессе обследования ребенка.
Вторая – нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих.
Третья – речь понятна только близким ребенка и частично для окружающих.
Четвертая, самая тяжелая – отсутствие речи или речь почти непонятна даже близким ребенка (анартрия).
Под анартрией понимается полное или частичное отсутствие возможности звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц. По тяжести проявлений анартрия может быть различной: тяжелая – полное отсутствие речи и голоса; среднетяжелая – наличие только голосовых реакций; легкая – наличие звукослоговой активности. (И.И. Панченко, 1979)
И.И. Панченко и Л.А. Щербакова на основе клинико-фонетического анализа произносительных расстройств речи выделяют восемь основных постоянно встречающихся форм дизартрического нарушения речи:
1. спастико-паретическая (ведущий синдром – спастический парез);
2. спастико-ригидная (ведущие синдромы – спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности);
3. гиперкинетическая (ведущий синдром – гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии);
4. атактическая (ведущий синдром – атаксия);
5. спастико-атактическая (ведущий синдром – спастический парез и атаксия;
6. спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез и гиперкинез);
7. спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – спастический парез, атаксия, гиперкинез);
8. атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром – атаксия, гиперкинез). [8]
В основу современной классификации дизартрии положены принцип локализации, синдромологический подход, степень постоянности речи для окружающих. Наиболее полная дифференциация форм дизартрии принадлежит Е.Н. Винарской, которая в своей работе «Дизартрия» систематизировала их в виде таблицы. [2]
Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О.В. Правдина и др.).
Выделяют следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (подкорковую), мозжечковую, корковую. [18]
В настоящее время распространёнными являются минимальные дизартрические расстройства (МДР) – это нарушение речи центрального генеза, характеризующиеся комбинаторностью расстройств речевой деятельности: артикуляции, дыхания, голоса, мимики и просодической стороны речи.
Минимальные дизартрические расстройства занимают промежуточное положение между дислалией и дизартрией, поэтому в специальной литературе для обозначения этого нарушения используется термин «стёртая дизартрия», предложенный О.А. Токаревой (1969). В иностранной литературе для подобных нарушений используется термин «речевая или артикулярная диспраксия развития».
Выбор термина остаётся дискуссионным, так как имеющееся терминологической обозначение данного речевого нарушения не отражает клиническую и нозологическую самостоятельность данной группы речевых расстройств.
Все симптомы при МДР проявляются в не резко выраженной форме.
Основной симптом МДР – стойкое нарушение произношения, которое с трудом поддается коррекции и отрицательно влияет на формирование других сторон речи.
Для всех детей с МДР характерно полиморфное нарушение звукопроизношения. Распространенность нарушения произношения различных групп звуков у данной категории детей характеризуется определенными особенностями, которые обусловлены взаимодействием речеслухового и речедвигательного анализаторов и акустической близостью звуков.
Наряду с выраженными расстройствами звукопроизношения у детей этой группы наблюдается нарушение формирование интонационной структуры предложения.
У детей с МДР отмечается недоразвитие фонематического восприятия, проявляющееся в нарушении фонематического анализа.
Дети этой категории представляют собой неоднородную группу, как по проявлению неврологической симптоматики, так и по уровню речевого развития. В зависимости от проявления неврологических симптомов и состояния нервно- мышечного аппарата органов артикуляции можно выделить 3 группы детей с МДР, которые отмечаются у детей с ДЦП:
I - с правосторонним гемипарезом;
II - с левосторонним гемипарезом;