10-14лет___________ 15-19лет_____________ 20-24лет_____________
25-29лет___________ старше 29лет_________
15.2 Социальная категория
| ÿ молодежь | ÿ дети | ÿ женщины |
| ÿ семьи | ÿ этническая общность | ÿ наркозависимые |
| ÿ общественные объединения | ____________________ | ÿ __________________ |
15.3 Род деятельности
| ÿ учащиеся | ÿ студенты | ÿ специалисты |
| ÿ творческие работники | ÿ ученые ÿ преподаватели | ÿ работодатели |
| ÿ спортсмены | ÿ _____________________ | ÿ __________________ |
15.4 Всего сотрудников: _____ чел., в т.ч.
15.4.1. оплачиваемых ______, 15.4.2. неоплачиваемых_____ 15.4.3.волонтеров________.
16. Сведения об органах управления
16.1. Наименование высшего руководящего органа _________________
16.2. Наименование иных руководящих органов ____________________
17.Уставные цели общественного объединения
18. Вид (профиль) деятельности общественного объединения
| ÿ Объединение по интересам (любительское) | ÿ Творческая деятельность в сфере искусства |
| ÿ Научно-образовательная деятельность | ÿ Развитие физкультуры и спорта |
| ÿ Экологическая и природоохранная деятельность | ÿ Правозащитная деятельность |
| ÿ Социальная помощь и поддержка | ÿ Благотворительная деятельность |
| ÿ Общественно-политическая деятельность | ÿ ____________________________________ |
19. Целевая группа (клиенты, получатели услуг) общественного объединения
19.1 Количество клиентов (в год) ______ чел. 19.2. Социальная категория (отметить или вписать)
| ÿ молодежь | ÿ дети | ÿ женщины |
| ÿ семьи | ÿ этническая общность | ÿ наркозависимые |
| ÿ общественные объединения | ÿ ____________________ | ÿ _________________ |
19.3. Род деятельности (отметить или вписать)
| ÿ учащиеся | ÿ студенты | ÿ специалисты |
| ÿ творческие работники | ÿ ученые … ÿ преподаватели | ÿ работодатели |
| ÿ спортсмены | ÿ _______________________ | ÿ ________________ |
20. Виды услуг, оказываемых общественным объединением (отметить или вписать)
| ÿ консультирование | ÿ обучение, просвещение | ÿ юридическая помощь |
| ÿ развитие и воспитание | ÿ содействие в трудоустройстве | ÿ психологическая помощь |
| ÿ медико-социальная помощь | ÿ организация общения и досуга | |
| ÿ социально-бытовая помощь | ÿ информационные услуги | |
| ÿ иное ________________________________________________________________________ | ||
21. Сведения об отделениях, филиалах и представительствах (отметить)
| 21.1 Статус объединения: ÿ головное, ÿ отделение, | ÿ филиал, | ÿпредставительство | |
| 21.1 Количество подразделений: _____ отделений, | _______ филиалов, | ___представительств | |
22. Сведения об источниках финансирования (отметить или вписать, указав цифрами приоритеты)
| ÿ членские взносы | ÿ пожертвования физ. лиц | ÿ доходы от соб. деятельности |
| ÿ бюджет Санкт-Петербурга | ÿ пожертвования юр. лиц | ÿ гранты зарубежных фондов |
| ÿ муниципальный бюджет | ÿ спонсорская помощь | ÿ ________________________ |
23. Материально-технические ресурсы (отметить):
| собственность объед. | аренда | в пользовании | оценочная стоимость | |
| ÿ здания, сооружения | ÿ | ÿ | ÿ | руб. |
| ÿ помещения | ÿ | ÿ | ÿ | руб. |
| ÿ транспортные средства | ÿ | ÿ | ÿ | руб. |
| ÿ машины, механизмы | ÿ | ÿ | ÿ | руб. |
| ÿ оборудование и инвентарь | ÿ | ÿ | ÿ | руб. |
| ÿ оргтехника | ÿ | ÿ | ÿ | руб. |
24. Сведения об опыте работы (вписать, при необходимости добавить сроки или указать на обороте):
24.1. Дата фактического основания общественного объединения "____" _______ ________ г.
24.2. Сведения о наиболее крупных реализованных программах и проектах:
| Сроки проведения | Содержание программы/проекта | Виды работ, услуг | Объем | Кол-во участников, чел. |
25. Сведения о рабочих контактах и/или сотрудничестве с другими организациями (отметить)
| ÿ общественные объединения | ÿ органы законодательн. власти | ÿ коммерческие организации |
| ÿ органы исполнительн. власти | ÿ органы местного самоуправл. | ÿ _____________________ |
| ÿ ____________________________________________________________________________________ | ||
25.1. Организации, с которыми сложились партнерские отношения:
| № п/п | Наименование | Контактное лицо | Телефон |
25.2. Организации, которые пользуются услугами общественного объединения:
| № п/п | Наименование | Контактное лицо | Телефон |
25.3. Сведения о заключавшихся ранее наиболее крупных государственных контрактах и договорах
| №п/п | Дата заключения | Контрагент/Заказчик | Предмет договора | Сумма, руб. |
26. Банковские реквизиты
| БИК | ||||||||
| 26.1. счет | ||||||||
| 26.2. кор.счет отделения банка | ||||||||
| 26.3. наименование банка | ||||||||
Анкету заполнил (Ф.И.О.) __________________Дата заполнения "___"_________ 200__ г.
Приложение 2
к Распоряжению Председателя Комитета
по молодёжной политике и взаимодействию
С общественными организациями
от 15 декабря 2004 года № 18-р
СОСТАВ
Конкурсной комиссии по проведению открытого конкурса по формированию
Санкт-Петербургского городского Реестра молодежных и детских общественных объединений, негосударственных организаций, оказывающих поддержку молодежи, пользующихся государственной поддержкой Санкт-Петербурга в 2005 году
| Председатель: | |
| Гришин Сергей Юрьевич | - председатель Комитета |
| Заместитель председателя: | |
| Золотарёв Максим Викторович | - заместитель председателя Комитета |
| Члены комиссии: | |
| Каля Виктор Юрьевич | - начальник отдела поддержки молодёжных инициатив Комитета |
| Кострикин Александр Вадимович | - начальник отдела ГУ "Дом молодёжи Санкт-Петербурга" |
| Кулишов Сергей Иванович | - заместитель председателя Комитета |
| Синёва Ирина Александровна | - главный специалист – юрисконсульт отдела по организационно-правовой работе Комитета |
| Тищенко Пётр Евгеньевич | - начальник отдела по взаимодействию с общественными объединениями Комитета |
| Ответственный секретарь: | |
| Рябков Вячеслав Станиславович | - главный специалист отдела по взаимодействию с общественными объединениями Комитета |