Легко видеть различия в положении этих двух групп пациентов. В первом случае выбор достаточно прост: после ознакомления с содержащейся в стандартной форме заявления для добровольной госпитализации информацией, разъясняющей пациенту ограничения, налагаемые статусом «добровольного» пациента, он либо соглашается и оказывается в стационаре, либо отказывается и волен выбирать, как ему далее поступать. Во втором - свобода выбора резко ограничена: пациент задержан полицией по подозрению в совершении уголовно-наказуемого деяния и, отказавшись от «добровольного» поступления в психиатрический стационар, он при отсутствии показаний для недобровольной госпитализации вновь окажется в полиции. В то же время, в случае согласия на госпитализацию, уголовное преследование пациента, совершившего не слишком серьезное правонарушение, обычно прекращается.
Выяснилось также, что 10-11% согласий на психиатрическую госпитализацию были получены во время судебных слушаний о недобровольной госпитализации, и примерно в 35% таких слушаний пациент заявлял о желании поступить в психиатрический стационар «добровольно» [14].
Насколько информированным является согласие пациента на психиатрическую госпитализацию?
Присутствие судьи и назначаемого штатом « бесплатного» адвоката для помощи пациенту на слушаниях по недобровольной госпитализации может создать впечатление, что решение пациента согласиться на госпитализацию в процессе такого судебного слушания является «полностью информированным». Реальность, однако, такова, что судья обращает внимание главным образом на то, удалось ли договориться представителю офиса окружного прокурора и адвокату о добровольной госпитализации пациента, и согласен ли на это сам пациент. Вопрос, понимает ли пациент существо стоящих перед ним альтернатив и суть принятого им решения, практически не поднимается. «Бесплатный» адвокат из-за недостатка времени и отсутствия реальной состязательности на слушаниях по данной категории дел не очень обеспокоен тем, насколько полно понимает его клиент условия и характер добровольной госпитализации. Скорее, он принимает собственное решение, является ли благом для пациента в сложившейся ситуации добровольная госпитализация в психиатрический стационар, и если да, убеждает пациента согласиться [15].
Суть дела, однако, не только в том, насколько полно пациент информируется о характере и условиях добровольной госпитализации. Не менее, а может быть и более важно, способен ли он по своему психическому состоянию адекватно усваивать предоставляемую ему информацию. Между тем, «… любое научное исследование, посвященное этому вопросу, показывает, что большинство добровольно госпитализированных пациентов обнаруживают значительные затруднения в понимании их ситуации» [16].
Согласно отвечающему наиболее жестким стандартам исследованию P.Appelbaum et al (1981), значительная часть пациентов, поступивших в психиатрический стационар на добровольной основе, были неспособны по своему психическому состоянию выразить согласие на госпитализацию вне зависимости от того, оценивалась ли способность на основании чисто клинических критериев, юридических критериев или комбинации тех и других [17]. При этом « 50% [«добровольно» госпитализированных] пациентов не видели необходимости в своем пребывании в психиатрическом стационаре» [18].
Между тем, доктрина информированного согласия предполагает не только предоставление пациенту адекватной информации и наличие у пациента способности усваивать эту информацию и принимать на этой основе рациональные решения, но и добровольность этих решений.
Упоминавшееся ранее утверждение Schmidt и Gilboy о том, что во многих случаях добровольная госпитализация в психиатрический стационар оказывается, «не вполне добровольной», находит подтверждение в более поздних работах.[8]
По данным S. Reed и D. Lewis, наиболее частый метод, применяемый медперсоналом для получения подписи пациентов на форме согласия на госпитализацию в психиатрический стационар, - комбинация убеждения и принуждения. Чтобы убедить пациентов поставить подпись, координатор лечебного процесса расписывает преимущества добровольного поступления. « Если они не подписывают, я им говорю: «Вы кажетесь мне подходящим для недобровольной госпитализации». Они поддаются на это. Я призываю их поставить себя на место судьи. Что бы они делали? Они обычно подписывают» [19].
Если комбинация убеждения и принуждения не помогает, пациенту может быть предложена «сделка» (bartering) - предоставление больничных привилегий в обмен на подпись пациента на форме согласия на госпитализацию. Персонал, однако, может отказаться от предоставления привилегий пациенту после того, как его подпись получена [20].
Альтернативы информированному согласию
Обеспокоенность американских специалистов в области права и психиатрии проблематичностью достижения информированного согласия в немалом числе случаев «добровольной» госпитализации явилась стимулом для разработки моделей, более адекватных реальной ситуации. Одна из них предусматривает существенное снижение требований и к стандарту согласия пациента на госпитализацию, и к способности выразить такое согласие, предлагая считать «добровольными» пациентами всех, кто (а) по своему психическому состоянию «подходит» для госпитализации и (b) не возражает против нее [21]. Такое «непротестное» или неоспариваемое пациентом поступление в психиатрический стационар разрешено, например, в Вашингтоне, округ Колумбия,[9] а также в штате Луизиана[10].
Другая альтернатива - назначение специального «защитника интересов»[11] пациентов, выразивших согласие на госпитализацию, либо не протестующих против нее [22].
Наконец, третья – запрещение госпитализации пациента в финансируемые штатом психиатрические учреждения до тех пор, пока его психическое состояние не станет соответствовать критериям недобровольной госпитализации [23]. Алабама практиковала данный подход, по крайней мере, до конца 1990-х гг.
Американская психиатрическая ассоциация (АПА) высказалась в пользу невысоких требований к способности пациента выразить согласия на психиатрическую госпитализацию, предлагая считать достаточным простого понимания, что стационар, куда пациент поступает, – психиатрический и выражения словами, письменно или своим поведением согласия быть туда принятым [24].
Как бы вы, уважаемые российские коллеги, отнеслись к гипотетической ситуации, когда для добровольного поступления в психиатрический стационар, скажем, в Тамбовской области, от пациента требовалось бы ясное и информированное согласие, а в республике Марий Эл, например, считалось бы достаточным отсутствия возражений со стороны пациента и лишь формального понимания, что стационар, куда пациент поступает, – психиатрический?
В Америке, где нет единого «федерального» стандарта согласия на психиатрическую госпитализацию, это не гипотеза, но реальность. Проблема, однако, не в том, что каждый из 50 штатов и округ Колумбия могут устанавливать на своей территории собственные правила для госпитализации психиатрических пациентов. Проблема возникает, когда штат, наряду с высоким стандартом согласия (информированное согласие) на психиатрическую госпитализацию, активно ограничивает недобровольную госпитализацию, делая ее возможной лишь в случаях опасности больного для окружающих или для себя самого.[12] В подобных условиях неизбежно появляется немало пациентов, которые не могут быть госпитализированы ни добровольно («слишком больны»), ни недобровольно, (« не слишком опасны») [13].
Невысокий порог согласия, рекомендуемый АПА, позволяет решить эту проблему в США.
В заключении стоит отметить, что применение доктрины информированного согласия в американской психиатрии не ограничивается случаями, связанными с назначением биологического или даже психотерапевтического лечения, или психиатрической госпитализаций. Научные исследования, субъектом которых является психиатрический пациент, - еще одна важная область ее приложения. Некоторые возникающие при этом вопросы, а также предлагаемые американскими коллегами подходы к их решению, будут рассмотрены в следующей статье.
Список литературы
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System. 3rd ed. West Group. St.P. Minn. 1999, at 783
Appelbaum P: Voluntary hospitalization and due process: the dilemma of Zinermon v. Burch. Hospital and Community Psychiatry 41: 1059-1060, 1990
Simon R: Concise Guide to Psychiatry and Law for Clinicians, American Psychiatric Publishing Inc. Washington D.C. London, England, 2001, at 81
Zinermon v. Burch, 494 U.S. 113 (1990)
Ibid.
Ibid.
Simon R: Concise guide to Psychiatry and Law… at 82
Winick B: Competency to Consent to Voluntary Hospitalization: A Therapeutic Jurisprudence Analysis of Zinermon v. Burch, 14 Int’l J.L.& Psych. 169, 191-198 (1991).
Schmidt J, Gilboy J: “Voluntary” Hospitalization of the Mentally Ill, 66 N.W. L. Rev. 429 (1971) Цит. по Reisner R, Slobogin C, Rai A.: Law and the Mental Health System…at.784
Ibid. at 785
Ibid.
Ibid. at 786
Ibid.
Ibid.
Ibid. at 787
Reisner R., Slobogin C., Rai A.: Law and the Mental Health System… at 788
Appelbaum P et al: Empirical Assessment of Competency to Consent to Psychiatric Hospitalization, 138 Am, J. Psych. 1170, 1174 (1981)
Ibid. at 1173
Reed S, Lewis D: The Negotiation of Voluntary Admission in Chicago’s State Mental Hospitals, 18 J. Psychiatry & L.137 (1990) Цит. по Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and the Mental Health System… at 789
Ibid.
Reisner R, Slobogin C, Rai A: Law and Mental Health System… at 790
Ibid at 790-791
Ibid at 791
American Psychiatric Association: Task Force Report 34: Consent to Voluntary Hospitalization. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1993.
ПРИМЕЧАНИЯ
[1] В НПЖ 2004, 3 была опубликована работа В.В.Мотова «Информированное согласие на психиатрическое лечение в США»
[2] В числе немногих в США штат Флорида установил высокий стандарт согласия пациента на госпитализацию в психиатрический стационар, требуя от пациента не просто «согласия», но «ясного и информированного согласия» (“express and informed consent”). Под «ясным и информированным согласием» во Флориде понимается согласие, данное добровольно, в письменном виде, способным его выразить пациентом, после достаточных разъяснений и информирования о характере такой госпитализации, что позволило бы данному пациенту принять осознанное и добровольное решение без каких-либо элементов использования силы, обмана, намеренного введения в заблуждение, принуждения. .См Backer Act Handbook and User Reference Guide/2004 State of Florida Department of Children and Families. Voluntary Admission. S 394.4625, F.S. Chapter 65 E-5.270.F.A.C. В то же время, установив такой высокий стандарт согласия, Флорида не обязала кого-либо (в том числе и психиатра, принимающего пациента в психиатрический стационар) определять способен ли пациент по своему психическому состоянию выразить «ясное и информированное согласие, что и создало ситуацию, анализируемую в Zinermon v. Burch.