Одним из признаков утяжеления психического состояния являлось появление реакций вины, которые проявлялись в опасениях. сделать что-либо не так, В этих случаях чаще наблюдалась фиксация пониженной самооценки с переживанием собственной "ущербности" или малоценности для родных и близких. Следовательно, в этих реакциях начинал доминировать личностный эмоциональный регистр. Сопровождающее реакции вины внутреннее беспокойство проявлялось в эмоциональной лабильности со снижением настроения, плаксивостью, переживанием чувств изолированности и отчужденности.
Реактивные расстройства привязанности.
Данные, преимущественно, аффективно-поведенческие реакции были связаны с внутренней противоречивостью и конфликтностью семейных отношений, когда в сознании ребенка постоянно происходило столкновение противоположно окрашенных и разнонаправленных эмоциональных реакций к эмоционально значимому для него взрослому – матери, отцу, бабушке. Наиболее постоянно такие реакции отмечались, когда первоначально теплые, несущие в себе чувство доверия, отношения сменялись при внутрисемейном конфликте между взрослыми стойкими, противоположными реакциями из-за алкоголизации, нарастающей аморальности поведения родителя или эмоционального дисстресса в семье, например, в связи с материальными лишениями. Реактивные расстройства привязанности также дополнялись реакциями вины. Они носили интровертированный характер, сопровождались усилением переживаний с переносом на себя вины за происходящие в семье изменения. В сознании ребенка происходило своеобразное принятие на себя роли "козла отпущения". При этом наблюдались случаи усиления фантазирования, при котором ведущей темой была "идеализация" прежних бесконфликтных отношений. В структуре реактивных расстройств привязанности в поведении наблюдались черты пассивности, подчиняемости и легко возникающей зависимости. Такие дети не умели постоять за себя, легко терялись, не могли сразу найти необходимого решения при неожиданном изменении ситуации. В связи с данными особенностями поведения они часто становились объектом агрессивного отношения со стороны других детей в школе. Одновременно у них отмечались своеобразные черты инфантилизации, плохой адаптированности.
При длительно существовавших конфликтных отношениях на первый план выходили патохарактерологические реакции в структуре реакций активного протеста. В их основе лежали длительные конфликтные отношения с нарастающим аффективныv напряжением, эмоциональной отчужденностью, неприятием одной из сторон конфликта, например, преходящего отчима, который был груб с матерью. В этих случаях конфликтность отношений сопровождалась переживаниями обиды с переоценкой личной ущемленности, с раздражительным аффектом, обвиняющей направленностью личностных установок, аффективным вызовом и провоцирующим поведением. Реакции обиды сопровождались изменением настроения с внутренней напряженностью, легко возникающими реакциями раздражения с упрямством и агрессивностью. Одновременно наблюдалась склонность к накоплению отрицательных эмоциональных переживаний с возвращением в памяти к истокам обид, к повторному воспроизведению отдельных высказываний, оскорблений. Такой внутренний, отставленный тип переработки аффективно значимых комплексов мог сопровождаться фантазированием на темы мщения. Склонность к конфликтной переработке переживаний обычно сопровождалась усилением выраженности эгоцентрических тенденций с упрямством, нетерпимостью и недоверчивостью.
В качестве примера трансформации гиперактивного поведения в определенные патохарактерологические реакции с высоким риском их закрепления с девиантными формами поведения служит следующее наблюдение.
Клинический пример №2: Костерев Никита, 1992 г.р. обучается в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа) в 4 классе. Обследован 12 ноября 2003г.
Жалобы учителей: Нарушение внимания, гиперактивность, претензии на лидерство, при неудачах - агрессия по отношению к одноклассникам, резкие эмоциональные перепады.
Анамнез (со слов матери): единственный ребенок в семье. Беременность исследуемым протекала без токсикоза, роды без патологии. Вес при рождении 3.700, рост 53 см. В течение 1-го года жизни наблюдался у невропатолога по поводу ПЭП. Детский сад посещает с 3-х лет. Адаптировался легко, в группе всегда был заводилой. Со слов матери, с детства был гиперактивен, расторможен, упрям: "никогда прощения не попросит, будет часами в углу стоять, мне на нервы действовать". Считает своего ребенка "маменькиным сыном". Агрессию объясняет плохим поведением одноклассников. Признает, что "ребенком практически не занимается, так как много работает", на вопрос врача, не боится ли, что ребенок попадет в плохую компанию, отвечает: "Я ему гулять не разрешаю, это запрещено. Он один дома прекрасно справляется".
Семейный анамнез Мать с отцом разведены с 1996г. В брак вступили в 1990 г., с самого начала в семье были конфликты "из-за разного взгляда на жизнь". Мать работает старшей медсестрой в отделении наркологии. По характеру волевая, целеустремленная, эмоционально холодная, "всегда была в семье за мужчину". Ушла от мужа "так как он из себя ничего не представлял", периодически пил, был агрессивен к детям. Очень много работает, берет дополнительные суточные дежурства, дома практически не бывает, ребенка видит редко.
Соматическое состояние: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.
Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели равновеликие (П=Л). Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.
Психический статус: при первичном обследовании правильно ориентирован в месте времени и собственной личности, называет текущее время дня, правильно указывает, что он находится в школе. К обследованию относится спокойно, по существу понимает вопросы и инструкции,на беседу идет легко, активно предлагает спрашивать его "подольше", просит дополнительных заданий, интересуется, могут ли его пригласить "еще раз". Старается создать о себе хорошее впечатление. В разговоре откровенен. О себе рассказывает подробно с удовольствием. Утверждает, что очень привязан к матери, переживает, что не отвечает её ожиданиям. Отмечает, что не хватает материнской ласки. Не любит оставаться один вечерами, описывает состояния "когда не из-за чего плакать хочется, или разбить, сломать что-нибудь". Тайком от матери допоздна гуляет с ребятами во дворе, при этом дома оставляет телефонную трубку снятой с рычага "как будто я по телефону болтаю и дома занято". Пробовал курить. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Рад, что родители разведены: "Когда папа жил с нами, я в детский сад с красной попой ходил". Агрессию по отношению к одноклассникам оправдывает тем, что они его "достают", "надо им показать, что я не слабак". Учеба дается без труда, однако в последнее время успеваемость снизилась, так как пропал интерес к занятиям, "и так сойдет". На продолжение обучения не замотивирован, интереса к будущему не проявляет, собирается "копаться с машинами". Мышление с некоторыми признаками конкретности, последовательное, характеризуется достаточным уровнем обобщения, способен оперировать отвлеченными понятиями, уровень абстрагирования достаточный, с достаточным развитием аналитического и синтетического компонентов, нарушений мышления не выявляется. Внимание не нарушено, повышенной истощаемости не выявляется. Мнестические процессы сохранны. Интеллект в норме. Ищет общения, эмоциональной поддержки, после окончания беседы возвращается с вопросами, потом просит "дать тут посидеть". После настойчивого удаления из кабинета привлекает к себе внимания с улицы, залезая на решетку окна.
Обсуждение:
Данное клиническое наблюдение показывает многокомпонентный характер семейной депривации со следующими особенностями:
А) акцентуированные личностные свойства родителей: стеничная, эмоционально сдержанная в выражении теплых чувств мать и эмоционально неустойчивый с чертами возбудимости и агрессивности отец;
Б) постоянная загруженность работой у матери, что определяет ведущий фон семейной депривации, когда эмоциональная отчужденность отягощается отсутствием времени у родителей для того, чтобы систематически заниматься развитием потребностей и интересов ребенка.
В условиях хронической конфликтной семейной ситуации с жестокими случаями обращения у ребенка при отсутствии выраженной органической патологии у ребенка формируются следующие расстройства:
· -расстройства связанные с нарушениями возрастного психологического развития в виде рано появившихся признаков гипердинамичности в поведении с нарушениями внимания, гиперактивностью, эмоциональной неустойчивостью;
· -патохарактерологические реакции с чертами эгоцентричности, возбудимости и "социально усвоенными" формами агрессивного поведения
Патохарактерологические реакции сочетаются с признаками личностной незрелости, на что указывают подвижность эмоций, образность мышления, готовность к формированию расстройств комплексного характера. Одновременно выступает неготовность к школьному обучению, низкий уровень позитивной продуктивности. Данное наблюдение иллюстрирует те случаи, когда гипердинамическое поведение выступает своеобразным предиктором личностных отклонений с асоциальностью в поведении.