Подростковая шизофрения - обычно протекает с разнообразными психопатоподобными нарушениями. Вялотекущая шизофрения может только ими и ограничиться;
параноидная, простая и гебефреническая - с них начинается. Среди неврозоподобных картин встречается дисморфомания, аноректический и деперсонализационно-дереализационный синдромы, "метафизическая интоксикация". В этом же возрасте дебютирует гебефрения.
"Поздняя" шизофрения - начинается в пожилом возрасте, а иногда даже в старческом. Встречается редко. Признается далеко не всеми психиатрическими школами. Для этого возраста характерен парафренный синдром и тревожно-бредовые депрессии. В бредовых идеях преобладает бред "малого размаха", в который включается непосредственное окружение больного (соседи, родственники и пр.). Поражаются ею чаще женщины. В преморбиде, как правило, преобладают шизоидные и паранойяльные черты. Галлюцинаторный компонент выражен в зрительных, тактильных и обонятельных расстройствах. Поздняя шизофрения отличается хроническим течением заболевания и худшим прогнозом, вопреки общему правилу, что чем позднее шизофрения возникает, тем успешнее она лечится.
ДИФФЕРЕЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основой построения диагноза шизофрении и отграничения ее от других психических заболеваний у взрослого человека - является специфическая для нее симптоматика - собственно шизофренические негативные или дефицитарные расстройства в виде эмоциональной тупости, атактического мышления, абулии с парабулией. Всесторонний анализ проявления психических болезней показывает, что атактическое мышление и эмоциональная тупость с неадекватностью, столь свойственные шизофрении, ни при каких других заболеваниях не встречаются. Даже начальные неврозоподобные синдромы при шизофрении выявляются на фоне специфического ослабления эмоционального фона больных, нарастающего ослабления их чувств, хотя еще и мало выраженных. То же можно сказать и о появлении в это время мыслительных расстройств атактического типа. Развернутые же психотические синдромы при шизофрении обычно «пронизаны» этими специфически шизофреническими расстройствами.
Наибольшие диагностические трудности возникают при отграничении кататонической и особенно параноидной формы шизофрении от соответствующих форм инфекционных, соматогенных, токсических, травматических и др. экзогенных психозов в период их хронизации. Кроме характерных для этих психозов анамнеза, соматических и неврологических расстройств, следует иметь в виду и психопатологические особенности формообразующей симптоматики. Так, при параноидных синдромах экзогенных психозов, обычно налицо яркая и адекватная эмоциональная реакция на галлюцинаторные и бредовые явления, а так же адекватное этим продуктивным и эмоциональным расстройствам поведение. При шизофрении нет единства идеаторных, эмоциональных, волевых проявлений в рамках потока сознания. Больным параноидной формой шизофрении не свойственна астения, столь характерная для соответствующих синдромов экзогенных психозов.
Недостаточен для обоснования шизофрении и факт прогредиентности заболевания без учета характера этой прогредиентности. Для шизофренического распада психики (в отличие от грубо органического ослабоумливания) характерно не ослабление основных форм познавательной деятельности (памяти и интеллекта), а, напротив, относительная их сохранность при невозможности их утилизации в приспособительном плане к окружающему из-за отсутствия внутреннего единства мыслительных, эмоциональных, волевых процессов, т.е. из-за диссоциации психических функций.
В частности: параноидную шизофрению следует дифференцировать с реактивными параноидами, если приступу предшествовала психическая травма. При реактивных параноидах симптоматика может редуцироваться при разрешении психотравмирующей ситуации. Острая полиморфная шизофрения может иметь по своей клинике много общего с интоксикационными и инфекционными психозами. Окончательный диагноз обычно выясняется в процессе длительного наблюдения. Фебрильную шизофрению следует отличать от острого злокачественного нейролептического синдрома. Шизоаффективные психозы бывают трудноотличимы от МДП.
В целом, дифференциальный диагноз шизофрении от других психических заболеваний основывается на выявлении собственно шизофренической симптоматики и специфического характера ослабоумливания по типу диссоциации психических функций в рамках хронического психического заболевания, что определяется комплексно с учётом данных экслерементально-психологического исследования.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Лечение практически всегда является комплексным, длительным и подбирается относительно индивидуально. В целом, лечение складывается из биологической терапии (психотропные лекарственные средства, шоковые, эфферентные методы и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного (комплекс этих мер называется реабилитацией). Начинать лечение нужно как можно раньше, проводить его "активными" методами с учетом синдромальной клинической картины, типа течения, стадии заболевания и возраста больного.
Психофармакотерапия - является одним из ведущих способов лечения шизофрении, выбор препаратов определяется ведущей симптоматикой. Наиболее часто в лечении используют типичные и атипичные нейролептики, выбор которых определяется клинической картиной заболевания
При параноидной шизофрении, если преобладает бред - чаще применяют трифтазин (стелазин) -до 50-70 мг/сут. Если больше выражены галлюцинации и психические автоматизмы, то используют галоперидол -10-40 мг/сут. Возможны комбинации аминазина до 300-500 мг/сут. с галоперидолом (или трифтазином). Можно применять этаперазин до 200 мг/сут., при недостаточном эффекте трифтазина можно применять мажептил от 15 до 80 мг/сут. При хроническом течении более эффективен лепонекс (азалептин) до 300 мг/сут.
При наличии психотических параноидных эпизодов смешанного типа при малой эффективности традиционных нейролептиков и при плохой их переносимости (нейролепсии) эффективно назначение атипичного нейролептика зипрекса (оланзапин) в дозе от 10 до 20 мг/сут; атипичного нейролептика солиан (амисульприд) от 400 до 800 мг/сут; атипичного нейролептика сероквель (кветиапин) от 300 до 450 мг/сут.
При гебефренической шизофрении и при кататоническом возбуждении используют мажептил (60-80 мг/сут), лепонекс (до 400 мг/сут.), галоперидол (до 20-40 мг/сут), клопиксол (клопиксол-акуфаз -50мг в/м, клопиксол-депо -200 мг в/м).
Кататоническое возбуждение купируется так же аминазином - до 300 мг/сут, в/м. При онейроидной кататонии эффективен тизерцин при введении парентерально.
При простой шизофрении более эффективны активизирующие нейролептики - модитен-депо, френолон, малые дозы трифтазина, семап (пенфлюридол) и атипичные нейролептики, которые способны тормозить развитие негативной симптоматики - зипрекса, солиан.
Наличие аффективных расстройств в структуре клинической картины предполагает назначение антидепрессантов и нормотимиков, транквилизаторов и др.
При депрессивных и депрессивно-параноидных вари антах приступообразной шизофрении конкретные схемы лечения определяются тяжестью депрессии и ее психопа тологической структурой. При депрессиях с моторной за торможенностью показаны мелипрамин (до 300 мг/сут.) в комбинации с меллерилом, трифтазином или хлорпротиксеном; при тревожных депрессиях - комбинации амитриптилина с элениумом, седуксеном или феназепамом. При большей выраженности бреда и галлюцинаций показано сочетание амитриптилина до 200-300 мг/сут. с трифтазином или френолоном.:'
При вялотекущей шизофрении применяют, в зависи мости от преобладающей симптоматики: при обсессиях и фобиях - феназепам, галоперидол, рисполепт; при депрессивной симптоматике (дисморфомании) - добавляют антидепрессанты. Астено-ипохондрический синдром требует сочетания нейролептиков и антидепрессантов, например, седуксена с эглонилом; феназепама или трифтазина с амитриптилином или пиразидолом.
При наличии психопатоподобных проявлений целесообразно назначение неулептила, галоперидола, аминазина, модитен-депо.
При паранойе бредовые переживания стараются дезактуализирозать трифтазином, солианом.
Терапия шизоаффективных психозов проводится в зависимости от фазы. При маниакальных фазах эффективен галоперидол, клопиксол (в таблетированной и ампульной формах), меньше аминазин. При депрессивных - амитриптилин, пиразидол, в сочетании с флюанксолом, трифта-зином (т.к. галоперидол и аминазин, устраняя бред и галлюцинации, могут затягивать депрессию).
В период интермиссии для предотвращения новых фаз сочетают малые дозы трифтазина с карбамазепином (финлепсином), применяют клопиксол, оланзапин, солиан. Кроме того, во время ремиссии и интермиссии целесообразно назначение пролонгированных форм нейролептиков (модитен-депо, галоперидол-деканоат, клопиксол-депо, рисполепт-конста).
Фебрильная шизофрения требует интенсивной терапии, с применением различных видов детоксикации. Возможно применение больших доз аминазина, если нет угрозы развития злокачественного нейролептического синдрома.
Есть опыт применения ноотропов в сочетании с нейролептиками, которые назначаются в среднетерапевтических дозах в случаях наличия астенической симптоматики, когнитивных расстройств, нейролепсии, во время фебрильных приступов.