Психотерапевтический контракт. Целью этого приема является установление и закрепление обычно в письменной форме взаимного соглашения всех «договаривающихся сторон» на проведение конкретной работы. В контракте обговаривается ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт, установление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.), описание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта, определение специфики условий для каждого партнера. Согласно оперантному научению позитивные подкрепления должны следовать независимо от контракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижимые цели (принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формулировать в позитивных терминах. Как психотерапевтический прием он может использоваться на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта.
Эксперимент возникает на каждом занятии, так как психотерапевт присоединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтические техники определяют упругость семьи и способность кизменениям. В результате использования этого приема предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную в проблемы сына мать «отключают» от него и дают задания провести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с другим членом семьи в гости на несколько дней. В процессе проведения эксперимента могут возникнуть изменения гомеостаза и, последующее напряжение. Иллюстрацией к этому выводу служит отказ от сотрудничества находящейся в сильно напряженном состоянии матери, чтоможет еще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту и заранее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «симптома». Если не предупредить о возможном кризисе, семья может также прекратить лечение.
Выявление семейных трансакционных картин взаимодействия.Пациенты часто демонстрируют картины взаимодействия между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля. В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами другого члена, видеть и чувствовать проблему с позиции другого. Проигрывание уменьшает ряд психологических защит, например, интеллектуализацию и дает возможность заменить однообразие интервью на активность и действие.
Социометрические приемы и техники. Сама рассадка членов семьи уже многое говорит об альянсах, коалициях, лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив двух членов семьи, которые не общаются друг с другом, сесть рядом или друг напротив друга, используя приемы «семейная скульптура», «семейный танец», психотерапевт проясняет скрытые конфликты и дает возможность отреагировать эмоции.
Преимущества социометрических техник и приемов заключаются в следующем:
1.Они дают возможность уменьшить монотонность семейной дискуссии, наглядно изображая семейные конфликты через «терапию действием».
2.Они помещают прошлое, настоящее и будущее в ситуацию «здесь и теперь».
3.Они усиливают и кристаллизуют ролевое поведение членов семьи.
4.Они представляют собой своеобразную форму метакоммуникации. Пациенту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем. Когда треугольники, альянсы и конфликты наглядно и символически изображены, появляются различные возможности для взаимодействия на основе чувств в их тончайших оттенках.
5.Они дают возможность терапевту прямого вмешательства в семейную систему.
Приводим следующее наблюдение.
«Идентифицированный пациент», Лена, 18 лет. Диагноз: нервная анорексия. На одном из занятий, используя социометрический прием «семейная скульптура», расположила членов своей семьи в пространстве как бы стоящих к ней спиной, когда она здорова, и повернувшихся к ней лицом и протянувших руки, когда больна. Благодаря этой технике удалось быстро выяснить семейное правило дисфункциональной семьи: «Мы объединяемся только в болезни и горе» и перейти к реконструкции семейных отношений.
Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нарушения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служат сигналом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникала ситуация, когда ребенок был уверен, что он отвечает за действия одного из родителей, и пытался контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность. Проиллюстрируем это следующим примером.
Надя К., 22 года, обратилась с жалобами на неумение справляться с проблемами, суицидные мысли, отсутствие аппетита и насыщения от еды.
Наследственность психопатологически не отягощена. Старшая сестра матери страдала болезнями желудочно-кишечного тракта, у матери хронический панкреатит.
Между супругами с 5-го дня их знакомства возникли ссоры. Когда мать забеременела, то ребенок был желанным для родителей, но мать сомневалась, женится ли на ней отец будущего ребенка. Отец при рождении дочери дал ей свою фамилию, а брак зарегистрировал только спустя год. Мать считала, что женился он на ней не по любви, а только по физическому влечению. Полагала, что муж требовал от нее соответствия придуманному им имиджу. Упреки мужа касались чаще всего неумения жены планировать хозяйство, неэкономной траты денег. Жене не нравилось, когда муж сравнивал ее с другими женщинами, воспринимая это как «Я — плохая». Отец — морской офицер, привык к распорядку дня как на корабле. Трудно переключаем. Испытывал дефицит общения, считал, что с ним обсуждалась только тема денег, еды. С подругами, с его слов, жена зато могла говорить часами на разные темы, к ним он супругу иногда ревновал. Когда жены нет дома с дочерью также сложно было общаться, так как та занята уроками. В течение многих лет нарушены интимные отношения между супругами, из-за якобы периодически обостряющегося панкреатита и ночных болей у жены. Через 10 лет супружества отец Нади часто спал на раскладушке в проходной комнате. Еще через 5 лет у отца появилась любовница, по поводу которой ему жена устраивала сцены. Через несколько лет они оформили официальный развод, и, по требованию дочери, отец был переселен в отдельную квартиру, так как часто не ночевал дома.
Несмотря на развод, мать тесно поддерживала контакт со свекровью. Сама она рано осталась без родителей, а в семье мужа приняла правило «мать обижать нельзя».
Сложности беременности начались с 12-й недели: первая госпитализация была обусловлена низким АД, затем — повторная госпитализация перед родами в связи с гипертонусом матки. Роды длительные в срок. Закричала сразу. При рождении обнаружена гематома на лбу, которая в настоящее время становится заметной при волнении. Сразу приложили к груди, сосала молоко хорошо. В 4,5 мес. у матери исчезло молоко — ребенок переведен на искусственное вскармливание. Девочка рано начала ходить и говорить.
Когда переехали в город С. в возрасте 1 год и 7 мес., сильно реагировала на световой день, вскоре перестала спать днем. При попытке определить ее в ясли заболела конъюнктивитом, затем ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Проведена пенициллинотерапия в стационаре.
В 2 года 8 мес. пошла в детский сад. Первое время плакала, затем адаптировалась и ходила туда с удовольствием. Росла активным, жизнерадостным ребенком. Охотно контактировала с детьми, рано начала читать. Проживая в коммунальной квартире, поддерживала теплые отношения с соседями.
В старшей группе детского сада возникла следующая проблема: пожилой воспитательнице чем-то не понравилась мама, и она выместила отрицательные эмоции на ее дочери: игнорировала при распределении ролей на утренники, порвала новогоднюю открытку от отца, приславшего ее из морского похода. Отец, возвращаясь из рейса, привозил шоколадки. Девочка их ела редко, чаще раздавала другим детям.
В школу пошла подготовленной с 7 лет, со 2-го класса совмещала обучение в музыкальной школе. Все задания выполняла тщательно. До 7-го класса были подруги, затем в связи с очередным переездом растеряла их. В 14 лет у многих девочек уже были месячные, и мать хотела подготовить дочь к этому событию, но она отвергала ее «уроки». Месячные начались с 14,5 лет.
После окончания 9-го класса начала обучение в музыкальном училище. Поступать туда не хотела, но своего мнения не было, поэтому положилась на волю родителей. Учиться было трудно, долго сидела за инструментом. Меньше стала общаться с подругами.
На III курсе семья переехала на новую квартиру, девушка совсем отказалась гулять. Возник конфликт с педагогом, самолюбивой дамой, требовавшей много работы от учеников. Однажды в присутствии других ребят учительница бросила реплику девочке, что в ней нет яркости и души. Один раз ударила ученицу по рукам. Надя очень переживала эти инциденты, заявляла, что бросит училище. С трудом его закончила с твердым убеждением не быть педагогом.