· Понятие о кризисе: предсказуемые и непредсказуемые кризисы
· Возрастные кризисные периоды у детей и подростков
· Родительские кризисы, обусловленные взрослением ребенка
· Ситуационно обусловленные кризисы: развод родителей или распад семьи, рождение детей, острое горе
· Семейные кризисы
· Острые формы переживания кризисов у детей и подростков
· Факторы суицидальной опасности
· Основные виды суицидального поведения
· Диагностика суицидального риска
· Экстренная помощь, границы интервенции
· Детские и подростковые проблемы
· Помощь в кризисных ситуациях
· Коррекция невротических и стрессовых состояний
· Работа с больными психосоматическими заболеваниями
· Супружеское взаимопонимание, проблема "отцов и детей"
· Стремление узнать и понять себя и других людей
· Трудности расставания и потери близкого человека
· Проблемы в сближении, установлении близких взаимоотношений
· Потеря интереса к жизни, утрата смысла, апатия
· Непродуктивная жизнедеятельность профессиональная и личностная
· Боязнь изменений, новых нестандартных ситуаций, страх "потери лица"
Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):
· Поведение, направленное на разрешение проблемы. Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.
· Регрессия. Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.
· Отрицание. Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.
· Инерция. Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительных пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.
· Аффективные реакции. Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.
Если попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):
1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения.
2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными.
3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления.
4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация.
Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке.
В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций:
1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути;
2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.
Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств (Ю.В. Попов, 1992; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994; В.А. Абрамов, 1995; Ц.П. Короленко, 1995 и др.). Эти расстройства выделены в международной классификации болезней (10–й пересмотр) в раздел "Психические и поведенческие расстройства" в рубрику F4 — "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства". Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации "патологического кризиса". В настоящее время круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в том числе невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 1960-е гг. группа кризисных состояний пополнилась за счет концепции "кризисов семьи". Кроме того, к кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России, а также кризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств.
Острая реакция на стресс
регрессия преодолевающий поведение адаптивный расстройства
Распространенность этих расстройств находится в прямой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50%–80% лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически оформленные расстройства и нарушения адаптации. В мирное время случаи посттравматических стрессовых расстройств встречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2% случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических биологических и психологических особенностей у этой группы лиц не сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых) копинг–механизмы.
Сюда включены транзиторные расстройства значительной тяжести, которые развиваются у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительно сильные стрессовые жизненные события (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т.п.). Эти расстройства обычно проходят через несколько часов или дней. Клиническая симптоматика полиморфна (вплоть до нарушенного сознания) и транзиторна. Для постановки диагноза "Острая реакция на стресс" помимо четкой временной связи между стрессом и клиническими проявлениями необходимы следующие диагностические критерии:
Клинико–психопатологическая картина полиморфна и калейдоскопичная; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно.
Быстрая редукция психопатологической симптоматики (самое большое в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуации. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.
В эту рубрику включаются:
·кризисное состояние
·острая кризисная реакция
·боевая усталость
·психический шок.
Как правило, такие пациенты редко попадают в поле зрения психиатров.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать дистресс почти у любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т.п.). На протяжении жизни ПТСР переносит 1% населения, а у 15% могут возникнуть отдельные симптомы. К факторам риска развития ПТСР относятся следующие: характерологические особенности личности, зависимое поведение, наличие психотравмы в анамнезе, подростковый возраст, пожилые люди, наличие соматического заболевания.
Диагностические критерии:
·травмирующее событие;
·начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой (от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже);
·вспышки воспоминаний ("flashbacks"), повторяющие психотравмирующие события. Они могут появиться спустя десятилетия. Описан случай, когда у ветерана корейской войны, спустя 40 лет, имел место "flashbacks"–эффект, возникший в момент, когда по телевизору показывали летящий вертолет, звук которого напомнил ему военные события;
·актуализация психотравмы в представлениях, снах, кошмарных сновидениях;
·социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких родственников;
·изменение поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противоправные действия;
·злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств;