Исходя из оценки состояния здоровья потерпевшего, прогноза развития его компенсаторных и адаптационных возможностей, степени утраты профессиональной трудоспособности и установленной группы инвалидности назначается срок переосвидетельствования через один или два года. Переосвидетельствование потерпевшего для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания проводится МРЭК по направлению организации здравоохранения.
Переосвидетельствование потерпевшего может производиться также досрочно в случаях изменения состояния здоровья потерпевшего при наличии направления из организации здравоохранения или личного обращения потерпевшего либо его представителя в МРЭК и подтверждающих это изменение медицинских документов; или в случае выявления фактов необоснованно вынесенного решения (в том числе по подложным документам) или обжалования потерпевшим, страховщиком решения МРЭК в установленном порядке [5].
Следует помнить, что в случае необратимых последствий для здоровья в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания со стойким нарушением профессиональных способностей и возможностей выполнения производственной деятельности степень утраты профессиональной трудоспособности потерпевшего устанавливается бессрочно. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности ведущим методологическим приемом медико-социальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагностика, направленная на выяснение:
- наличия нарушений функций органов и систем, которые могут быть ликвидированы полностью или частично;
- наличия нарушений функций органов и систем, которые могут быть замещены или компенсированы;
- наличия ограничений жизнедеятельности;
- наличия ограничений трудоспособности;
- сохранности жизнедеятельности органов и систем;
- реабилитационного потенциала у конкретного лица и возможности его реализации;
- нуждаемости больного в мерах социальной защиты, включая медицинскую реабилитацию.
Решение этих задач медико-социальной экспертизы должно базироваться на комплексной оценке клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, так как нетрудоспособность и инвалидность являются многофакторными категориями. В формировании названных категорий помимо болезни и ограничений жизнедеятельности принимают участие изменения социального статуса, социальных связей, личностных установок, других социальных и социально-психологических факторов, что и обусловливает социальную недостаточность больного и его нуждаемость в мерах социальной защиты.
Согласно «Инструкции по определению критериев утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Минздрава и Минтруда и социальной защиты Республики Беларусь №1/1 от 09.01.2001 г., степень утраты профессиональной трудоспособности определяется с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию. То есть это профессиональная деятельность того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях [2].
При определении степени утраты трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности способность выполнять работу в полном объеме по своей прежней профессии (до страхового случая) или по новой, равноценной ей по квалификации и объему, а также возможность использования остаточной профессиональной работоспособности на другой, менее квалифицированной работе в обычных или специально созданных условиях. Поэтому в задачи медико-социальной экспертизы входят научно обоснованная оценка состояния трудоспособности при различных заболеваниях или травмах, установление научно обоснованных трудовых рекомендаций, определение круга показанных и противопоказанных условий и характера труда в зависимости от проявлений заболевания. Качество клинико-экспертной работы во многом определяется точностью и своевременностью диагностики, а правильно выставленный диагноз позволяет установить показания к освобождению больного от работы, сроки временной нетрудоспособности (ВН), характер лечебно-охранительного режима, целесообразность трудового устройства по заключению ВКК или определить группы инвалидности, а принцип комплексности обследования, когда в процессе диагностики принимают участие специалисты разного профиля, задействованы различные методы исследования и тестирования нарушенных сохранных функций организма, способствует более точному распознаванию болезни, клинического и профессионального прогноза.
Если диагноз должен раскрывать содержание болезни, отражать ее нозологическую форму, этиологию, топику поражения, стадию, течение, частоту обострений, осложнения, характер и степень нарушений функций, то трудоспособность больных определяется не только основным диагнозом, но и состоянием организма в целом. Поэтому наряду с основным должны быть уточнены сопутствующий диагноз и компенсаторные возможности организма. При одной и той же нозологической форме диагноз заболевания у каждого больного может иметь свои особенности. В каждом конкретном случае исходя из характера патологического процесса и степени нарушений функций организма устанавливается возможность продолжения больным своей профессиональной деятельности или необходимость предоставления незначительных ограничений в работе либо полного освобождения от нее.
Врач–эксперт должен учитывать тот факт, что своевременное освобождение больного от противопоказанных видов и условий труда нередко имеет решающее значение в медицинской и профессиональной реабилитации, в то время как продолжение работы, неадекватной состоянию здоровья, обусловливает прогредиентное течение заболевания и неэффективность проведенной терапии.
Экспертиза профессиональной трудоспособности должна осуществляться в несколько этапов.
Первый этап экспертизы профессиональной трудоспособности — экспертиза временной нетрудоспособности. Факт ВН складывается из ряда мероприятий: оценка состояния здоровья застрахованного; диагностика имеющегося у него заболевания и травмы, включая определение нозологической формы и степени выраженности нарушенных функций организма, наличия осложнений и степени их тяжести; оценка характера и условий труда, социальных факторов; определение факта наличия временной нетрудоспособности и ее сроков с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания или травмы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний; назначение рекомендаций по лечебно-оздоровительным мероприятиям, виду лечебно-охранительного режима; назначение дополнительных обследований, консультаций; документальное оформление жалоб застрахованного, анамнеза заболевания или травмы, объективных данных, рекомендованных назначений, факта временной нетрудоспособности; при последующих осмотрах выявление и отражение в медицинских документах динамики заболевания, эффективности проводимого лечения, обоснование сроков ВН, своевременное консультирование на ВКК для продления ВН, решение вопросов о дальнейшем лечении и других клинико-экспертных вопросов (при сложных и конфликтных ситуациях); направление на МСЭ для решения вопроса о переводе трудоспособных лиц на другую работу по состоянию здоровья и т.д.; выявление признаков стойкого ограничения профессиональной трудоспособности и других ограничений жизнедеятельности, организация направления на МСЭ; при восстановлении трудоспособности и выписке на работу — отражение в медицинских документах объективного статуса и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности.
В начале установления факта ВН не всегда возможно документальное подтверждение связи диагностированного заболевания или травмы с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. Необходимо знать, что в нашей стране назначение выплат по обязательному страхованию осуществляется при предъявлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании. Причем если акт о несчастном случае на производстве, как правило, составляется сразу же после произошедшего несчастного случая с застрахованным работником, то выявление профессионального заболевания происходит либо по обращаемости, либо при прохождении плановых профилактических осмотров.
В соответствии с пп. 8 и 9 инструкции «Об утверждении списка профессиональных заболеваний и инструкции по применению списка профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства социальной защиты Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. № 40/6 [4], «при решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо учитывать характер действия этиологического фактора, состояние условий труда, специфику выполняемой работы, стаж работы во вредных и опасных условиях труда, особенности клинической формы заболевания». При этом все параметры должны быть подтверждены соответствующей медицинской документацией. В случае ликвидации рабочего места на момент установления профессионального заболевания оценка степени вредности и тяжести условий труда может осуществляться по аналогичному рабочему месту в идентичной отрасли, виде производства, а также с учетом нормативно-технической документации и литературных данных. Формулировка диагноза профессионального заболевания должна соответствовать наименованию болезней (синдромов), перечисленных в списке, отражать функциональное состояние органов, систем, степень их нарушения (компенсации).