Спонтанная боль определяется жжением, обычно на кожной поверхности, что отражает активацию периферических C–ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A– ? ноцицептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, иррадиирующие в сегмент конечности или лицо – обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных C–волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как “крампиподобная боль”.
Нейропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли.
Для психогенной боли характерны длительные страдания и беспокойство пациентов в связи со своей болью и беспомощностью, отсутствие четкой характеристики и локализации болевых ощущений. Синдром психогенной боли – болевой синдром, обусловленный невротическими расстройствами, часто рассматривается как компенсаторная реакция акцентуированной личности в ответ на недостаток внимания окружающих. Такие боли могут иметь конверсионный (истерический) характер или включаться в обсессивно–фобический или ипохондрический синдром. При этом изменений в функциональном состоянии различных органов и систем, способных вызвать физиогенную боль, не обнаруживают. Пациенты в поисках облегченияболи часто (но безуспешно) принимают различные препараты и меняют лечащих врачей (стандартные анальгетики приносят минимальный эффект). Боль может иметь различный характер (колющий, жгучий или ноющий), она может быть преходящей, изменяться по интенсивности, продолжительности, локализации и характеру иррадиации, может начаться внезапно и прогрессировать в течение нескольких дней или недель. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли – одно из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают ее восприятие. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая таким образом порочный круг. Выраженность болевого синдрома определяется рядом факторов: длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, конституциональными, генетическими и психологическими особенностями пациентов, чувством страха и тревоги, степенью самоконтроля пациентом боли и болезни, качеством социальной поддержки, знанием пациентом признаков реакции на боль, причин ее вызвавших, ее значения и последствий, депрессивными реакциями, возникающими как результат протекающего хронического заболевания и др.
Длительно существующий болевой синдром ведет к нарушению привычного образа жизни, социального и психологического статусов пациентов, поэтому в последнее время внимание исследователей направлено на изучение факторов, способствующих продлению нетрудоспособности и хронической боли.
Острая неспецифическая боль имеет достаточно хороший прогноз при своевременной обращаемости (в первые 72 часа от начала острого эпизода), и, наоборот, у обратившихся после острого периода более вероятно увеличение недееспособности, уменьшение веры в эффективность лечения и появление симптомов депрессии. Среди факторов, влияющих на исход острого эпизода, например, болей в нижней части спины, выделяют распространенность боли, ограничение движений позвоночника, иррадиация боли в ногу. Восприятие боли зависит не только от характера повреждения, но и от условий и обстоятельств, при которых оно произошло, психологического состояния человека. Производственные, семейные или социальные проблемы оказывают существенное влияние на переживание боли человеком, часто превращая боль из симптома какого–либо повреждения в «самостоятельную болезнь». Таким образом, формируется болевое поведение, которое включает в себя действия, по которым обычно можно понять, что у человека имеется боль. Waddell et al. выделили ряд симптомов, которые служат проявлением болевого поведения у пациентов с люмбалгией. Так, было описано 7 основных неанатомических, или поведенческих, симптомов, основанных на жалобах и анамнезе пациентов: 1. боль на вершине копчика 2. боль во всей ноге 3. онемение всей ноги 4. ощущение, что подкашиваются ноги 5. отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года 6. непереносимость различных медицинских воздействий или неадекватность реакции на них 7. госпитализация по скорой медицинской помощи в связи с болями в пояснице Также были выделены поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента. В соответствии с ними оценивают вероятность психологического расстройства или симуляции посредством тестирования личности и воспроизведения ответов пациента при неорганических изменениях: 1. распространенная поверхностная болезненность 2. боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки 3. боль в поясничной области при имитации ротации 4. значительное улучшение угла подъема ноги при исследовании симптома Ласега с отвлечением внимания 5. неанатомическое распределение чувствительных, двигательных нарушений Waddell показал, что 3 положительных ответа из 5 дают высокую вероятность неорганической патологии. В настоящее время существует множество стандартизованных опросников, позволяющих объективизировать полученные данные от пациента о характере болевого синдрома. Обычно используются различные модификации словесной рейтинговой шкалы, визуально–аналоговой шкалы, цифровой рейтинговой шкалы, опросник McGill. Словесная рейтинговая шкала представляет собой список слов, из которых пациент выбирает наиболее точно отражающие его боль: жгучая, режущая, судорожная и т.д. Список словесных характеристик боли может включать от 4 до 15 пунктов. Опросник McGill состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли по шкале от 0 («нет боли») до 5 («мучительная боль») (табл. 3). Оценку выраженности боли проводят с помощью стандартизованной шкалы в условном диапазоне значений показателей от 0 до 5. В конце исследования определяются три показателя: – индекс интенсивности боли; – число выбранных слов; – общая интенсивность по шкале боли. Считается, что анкета достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей, позволяет дать более полную характеристику болевого синдрома, выявить связь между выраженностью боли и нарушением функционального состояния ревматологических больных.
Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и меры воздействия на все уровни организации этой системы: 1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей. 2. Воздействие на периферические компоненты боли. Наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов: ненаркотические анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства. 3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в УЗК (введение локальных анестетиков). 4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах: а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации; б) электростимуляцию и другие методы физической стимуляции. 5. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов. 6. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства). Лечение острых болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов:опиатов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), простых и комбинированных анальгетиков. Существует ряд базовых требований к болеутоляющим средствам, основными из которых являются: – универсальность, т.е. эффективность при острой и хронической боли, вызванной стимулами различной природы; – безопасность применения у разных категорий больных, в т.ч. у пожилых и у лиц с функциональными расстройствами печени и почек; – медленное развитие толерантности при длительном применении; – низкий наркогенный потенциал (низкая вероятность формирования лекарственной зависимости); – незначительное взаимодействие с другими препаратами; – наличие разнообразных лекарственных форм и путей введения.