В связи с этим в 1997 г, нами был иниицирован кросс-культурный проект с участием немецких, швейцарских и бельгийских ученых "Эмоции в семейном и интерперсональном контексте (на примере соматоформных расстройств)". Работа над проектом будет продолжаться в течение двух лет. В данной же статье нам хотелось бы поделиться теми предварительными выводами и наблюдениями, которые стали отправными точками в изучении роли эмоций применительно к соматоформным расстройствам, а также наблюдениями и гипотезами, касающимися культурного контекста депрессивных и тревожных расстройств.
Указанная группа заболеваний была выбрана нами для изучения и анализа в силу того, что именно в ней находят отражение основные эпидемиологические тенденции психических нарушений нашего времени. По данным Национального комитета по психическому здоровью США, к 2020 г. депрессия выйдет на второе место в мире после сердечнососудистых заболеваний как причина утраты трудоспособности среди населения. (К сожалению, мы вынуждены пользоваться зарубежными эпидемиологическими данными, так как в нашей стране произошла некоторая задержка с переходом на МКБ-10, где депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства выделены в отдельные кластеры). По некоторым данным, хотя бы раз в жизни депрессивный эпизод перенесла каждая пятая женщина (ниже мы увидим, что есть культурные факторы, которые предрасполагают женщину к депрессии в гораздо большей степени, чем мужчину). Что касается соматоформных и тревожных расстройств, то они настолько настойчиво заявляют о себе в современной медицине, что из уважения к ним пришлось вводить специальные кластеры в различные системы классификации болезней, в частности в Международную 10-го пересмотра (МКБ-10). По данным Комитета по психическому здоровью США, каждый десятый житель этой страны страдает или страдал тревожным расстройством в виде генерализованного тревожного синдрома, агорофобии, панических атак или социальной фобии. По различным данным, не менее 30% людей, обращающихся за помощью к терапевтам, кардиологам, невропатологам и другим специалистам районных поликлиник и диагностических центров, страдают соматоформными расстройствами, т.е. психическими нарушениями, замаскированными соматическими жалобами, для которых не находится достаточной физической основы. Диагноз "ипохондрия" можно поставить лишь немногим из этих пациентов. Соматоформные расстройства тяготеют, скорее, к эмоциональным нарушениям – у данной категории больных, как правило, значительно повышены показатели по шкалам депрессии и тревоги, которых они просто не осознают. Недаром появляется все больше исследований, указывающих на коморбидность депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, т.е. подтверждающих, что эти различные по МКБ-10 диагнозы нередко сосуществуют у одного человека (Смулевич, Дубницкая, 1992). Некоторые же авторы полагают, что это вообще одна болезнь – депрессия (Вертоградова, Довженко, Васюк, 1994), изменившая свое прежнее обличье в виде явного меланхолического аффекта и замаскировавшаяся жалобами на боли различной локализации, недомогание, усталость и, наконец, сильно окрасившаяся тревогой.
Внушительная статистика роста депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств не может быть объяснена чисто биологическими факторами или простым учащением количества стрессовых провокаций в виду общего увеличения уровня стрессогенности нашего существования. Комментируя рост депрессивных расстройств в американском обществе после второй мировой войны, известный специалист по изучению депрессии М.Янко утверждает; "Поразительный рост числа случаев депрессии говорит о многом. Он означает, что основную причину депрессии следует искать, вероятно, не в области биологии, потому что известно, что генетика и биохимия человека не могут столь радикально измениться всего лишь за одно поколение" (Янко, 1996, с.6). Современные био-психо-социальные исследования различных психических заболеваний подтверждают их био-психо-социальную природу или, используя ставшую популярной терминологию, – диатез-стрессовую модель. Согласно этой модели, биологический диатез или биологическая уязвимость выливаются в болезнь только при условии воздействия стрессоров – неблагоприятных психологических и социально-психологических факторов.
На наш взгляд, в современной культуре существуют и достаточно специфические психологические факторы, способствующие росту общего количества переживаемых отрицательных эмоций в виде тоски, страха, агрессии и одновременно затрудняющие их психологическую переработку. По нашей гипотезе, это особые ценности и установки, поощряемые в социуме и культивируемые во многих семьях как отражениях более широкого социума. Эти установки становятся достоянием индивидуального сознания, создавая психологическую предрасположенность или уязвимость к эмоциональным расстройствам.
Данная гипотеза родилась на основе трех источников:
собственного опыта психотерапевтической работы, позволившей более глубоко проникнуть в мир ценностей и установок больного (Гаранян, Холмогорова, 1994;1996; Холмогорова, Гаранян, 1996; 1996).
трудов представителей социального психоанализа, направленных на поиск связей между спецификой культуры и спецификой психических нарушений, прежде всего на работах К.Хорни (Хорни, 1993; 1995).
анализа не очень многочисленных, но чрезвычайно интересных кросскультурных исследований, доказывающих неравномерность распространения различных эмоциональных расстройств в разных культурах (Ким, 1997; Eaton, Weil, 1995; Parker, 1962).
Ранние детские переживания или культурный контекст
К.Хорни была одной из первых психоаналитиков и психотерапевтов вообще, переключивших свое внимание с ранних детских переживаний как основных источников психических нарушений на более широкий культурный контекст, в котором эти переживания возникают и развиваются. Одним из важнейших ее достижений и шагом вперед, по сравнению с классическим анализом, была критика биологических основ теории неврозов З.Фрейда, основанной на представлениях о врожденных стремлениях и видах сексуальной энергии, которые, подвергаясь вытеснению в процессе развития, становятся источником невротических симптомов. "Делая такие утверждения, Фрейд поддается искушению своего времени; построению обобщений относительно человеческой природы для всего человечества, хотя его обобщения вытекают из наблюдения, сделанного в сфере лишь одной культуры" (Хорни, 1993, с. 14). При этом роль культуры рассматривалась Фрейдом исключительно как репрессивная, но никак не определяющая содержание невроза, его центральный конфликт. Социо-культурная теория неврозов К. Хорни позволяет пролить свет на изменяющееся с изменением культурных тенденций лицо неврозов, на вклад патогенных ценностей и установок культуры в формирование "невротической личности нашего времени". "Когда мы сосредоточиваем внимание на сложившихся к данному моменту проблемах невротика, мы сознаем при этом, что неврозы порождаются не только отдельными переживаниями человека, но также теми специфическими культуральными условиями, в которых мы живем. В действительности, культурные условия не только придают вес и окраску индивидуальным переживаниям, но и, в конечном счете, определяют их особую форму... Когда мы осознаем громадную важность влияния культурных условий на неврозы, то биологические и физиологические, которые рассматриваются Фрейдом, как лежащие в их основе, отходят на задний план" (там же).
Тревожные расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, но еще К.Хорни увидела почву для их стремительного роста в культуре (Хорни, 1993; 1995). Она обращает внимание на глобальное противоречие между христианскими ценностями, проповедующими любовь и равные партнерские отношения, с одной стороны, и реально существующей жесткой конкуренцией, с другой. Последнюю ценность она сформулировала в емкой фразе-лозунге, характерной для американской семьи: "Быть на одном уровне с Джонсами".
Результатом ценностного конфликта становится вытеснение собственной агрессивности и ее проекция на других людей. Таким образом, собственная враждебность подавляется и приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту тревоги по двум причинам: 1) восприятие окружающего мира как опасного 2) восприятие себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). В качестве третьей причины роста тревожных, впрочем, так же как и депрессивных расстройств, можно назвать культ силы и культ рацио, которые ведут к запрету на переживание и выражение негативных эмоций. При этом резко затрудняется их психологическая переработка, а значит, происходит их постоянное накопление, когда психика работает по принципу "парового котла без клапана".
То, что "лик" или основное содержание депрессии меняется в зависимости от культуральных конфликтов и ценностей, впоследствии отмечалось разными авторами (Arieti, Bemporad, 1983).
Межкультурные различия и депрессия
Кросскультурные исследования показали, что число депрессивных нарушений выше в тех культурах, где особо значимы индивидуальные достижения, успех и соответствие самым высоким стандартам и образцам. Эти исследования проводились на группах, относящихся к одному этносу (т.е. имеющих общие биологические корни), но проживающих в условиях разных культурных традиций и норм. Подобное исследование было проведено на нескольких племенах индейцев, жителей США, резко различающихся числом депрессивных состояний (Baton, Well, 1965), а также на католических сообществах, характеризующихся повышенной религиозностью и одновременно повышенной статистикой депрессивных расстройств (Parker, 19 62). Для так называемых "депрессивных" сообществ типичными оказались, прежде всего, настолько же высокие, насколько и жесткие стандарты и требования в процессе воспитания, малейшие отклонения от которых сопровождались критикой и наказаниями, а помимо этого – модель замкнутого существования в изоляции от остального мира, поддерживаемая концепцией окружения как враждебного, а жизни как трудной и опасной ("юдоли скорби").