Более тяжелый уровень недоразвития. Такие дети обычно живут в специальных интернатах, их пытаются обучить, по крайней мере, простейшим навыкам самообслуживания.
3. Идиотия.
Самая тяжелая степень олигофрении. Практически невозможно обучение социальным навыкам.
2. Задержки психического развития.
Дети с ЗПР по тестам могут давать те же показатели, что и олигофрены. Но:
ЗПР - временная задержка уровня психического развития (интеллектуального, коммуникативно-мотивационного и др.), связанная с действующими прижизненно факторами, обусловившими эту задержку. Поэтому, в отличие от недоразвития, ЗПР может быть компенсирована.
Факторы ЗПР:
- проблемные родители (алкоголики, отказ от детей и т.п.)
- плохой детский дом (эмоциональная депривация и др.)
- соматические болезни, надолго отрывающие ребенка от социального окружения (в т.ч. ДЦП)
- ММД (минимальные мозговые дисфункции, практически не выявляемые медицинским путем)
Наиболее часто встречающийся вариант дизонтогенеза. Необходимы занятия по специальным корректирующим программам, устраняющим отставание. Обучение в заведениях для дебилов ухудшает ситуацию и затрудняет возможность социальной адаптации.
3. Искаженное развитие.
Не связано с неполноценностью интеллектуального развития, но развитие происходит заметно иначе, чем в норме. Один из распространенных вариантов - ранний детский аутизм (РДА).
РДА - вариант искаженного развития, возникающий в детстве по неизвестным причинам. Ребенок полноценен в умственном плане, но имеет нарушенные способы коммуникации - он практически не использует речь для общения с людьми. При этом владение речью не нарушено. Кроме того, замечена особенность эмоциональной сферы - нет эмпатии, холодность. Как это связано с речевыми особенностями - неизвестно.
Таким образом, дети развиваются искаженно, но их нельзя назвать неполноценными, они могут очень хорошо учиться, иметь высокий интеллектуальный уровень. Их можно «выровнять» специальными методами, занимаясь с ними в течение ряда лет, такое лечение дорого и трудоемко.
Существует ряд других видов искаженного развития, например, шизоидное.
29. Нарушение произвольных движений и действий.
"Эфферентные"
1) Парезы - ослабления мышечных движений. Человек после мозгового повреждения не может активно действовать противоположной конечностью, хотя общая структура движения и движения других частей тела могут быть сохранны.
2) Гемиплегии - параличи. Человек полностью теряет способность двигательной функции с какой-либо стороны, которая может восстанавливаться в процессе лечения - патология касается подкорковых структур мозга. Динамическая гемиплегия - нет произвольных движений, но есть насильственные, статическая - нет произвольных движений и амимия.
"Афферентные"
1) Апраксии - в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении, организации двигательного акта, не выполняется.
1. Кинестетическая апраксия
При сохранной внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта, точное ощущение положения действующего органа. Движения больного не дифференцированы, плохо управляемы. Типичный симптом - «рука-лопата», невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие - нарушение движений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы руки (апраксия позы), показать без предмета, как совершается некоторое действие, совершать действия без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Усиленный зрительный контроль над совершением действия может в некоторой степени скомпенсировать дефект.
При поражении левого полушария апраксия носит обычно двусторонний характер, при поражении правого полушария возможна только левосторонняя.
Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий, то есть задних отделов коркового ядра двигательного анализатора (поля 1, 2, частично - 4) преимущественно левого полушария (у правшей).
2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия)
При этой форме апраксии страдает зрительно-пространственная ориентация движений (расстройство зрительных синтезов, нарушение пространственных представлений). Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне оптико-пространственной агнозии.
У больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений (симптом, типичный для оптико-пространственной агнозии). Усиление зрительного контроля над движениями не дает положительного результата. Сюда же относится и конструктивная апраксия - трудности конструирования целого из отдельных элементов.
При левостороннем поражении может возникать оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.
Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при двустороннем или левополушарном очаге поражения.
3. Кинетическая апраксия
Кинетическая апраксия состоит в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов. Протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в различных нарушениях двигательных актов (предметных действий, рисования, письма), особенно при серийной организации движений, двигательных персерверациях, проявляющихся в бесконтрольном продолжении начавшегося движения. Для данной формы апраксии характерны первичные трудности автоматизации движений, выработки двигательных навыков руки и речевого аппарата.
Возникает при поражении нижних отделов премоторной области коры (поля 6, 8) - передних отделов коркового ядра двигательного анализатора. При левополушарном очаге поражения наблюдается, как правило, двусторонняя апраксия.
4. Регуляторная (префронтальная) апраксия
Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы, проявляется в нарушениях программирования движений, отключении сознательного контроля над их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля над осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов - больной способен усвоить программу действий, но речевая программа не становится регулятором его движений. Характерный симптом - системные персерверации, то есть персерверации всей двигательной программы в целом, трудности смены программ движений и действий. При грубом нарушении наблюдаются симптомы эхопраксии - подражательные повторения движений экспериментатора.
Возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов, наиболее ярко проявляется при поражении левой префронтальной области мозга.
2) Кататонические расстройства.
При фебрильном кататоническом гипервозбуждении наблюдается беспредметная, бесцельная, хаотичная двигательная активность больного. Дикая сила, предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья себе и окружающим вплоть до летального исхода. Сегодня снимается фармакологически, раньше - смирительные рубашки. Возможны более слабые возбуждения этого типа, выражающиеся в метаниях больного.
Ступор - застывание, больной обездвижен. Формы ступора:
- негативистический (активное сопротивление движениям)
- с оцепенением (невозможно сдвинуть извне)
Другой вариант разделения: люцидный ступор ("пустой", по выходе больной не помнит этого состояния) и парафренный ступор (больной во время ступора переживает, галлюцинирует).
3) Насильственные действия.
Больные вне желания совершают различные движения и действия, чаще всего - плач, ругань или смех.
Патология, лежащая в основе кататоний и насильственных действий, еще не выявлена.
30. Виды апраксий.
см. вопрос 29
31. Патология восприятия.
1) Нарушения чувствительности вообще:
Гиперэстезии (повышение чувствительности) - для больного невыносимы обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями.
Гипоэстезии - общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и пр.).
2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных компонентов.
Зрительные агнозии
Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.
1) Предметная агнозия
Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.
Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».