Психотической личностной организации, подобно пограничной, свойственна слабая степень личностной интегрированности и преобладание примитивных защитных механизмов. Однако ее отличительной чертой является утрата адекватной оценки реальности, клиническими проявлениями чего служит продуктивная психопатологическая симптоматика.
Психоаналитическое лечение может проводиться в различных формах, которые отличаются друг от друга по терапевтическим целям (глубине проработки личностных проблем) и организации терапевтического процесса (частота сеансов, использование кушетки, характер и глубина интерпретаций и т. д.). Выбор конкретной формы лечения определяется как требованиями реальности (например, наличием времени и достаточных средств у пациента), так и типом психопатологии пациента.
В спектре психоаналитических методов можно прежде всего выделить собственно психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Современный психоанализ представляет собой форму лечения, которая из всего спектра аналитических методов максимально близка к технике, разработанной и применявшейся Фрейдом. Психоанализ применяется в основном для лечения пациентов с невротической личностной организацией. Как мы уже говорили, этот метод предусматривает техническую нейтральность аналитика, использование невроза переноса в терапевтических целях и применение интерпретаций в качестве основного инструмента. Проведение психоанализа требует строгого соблюдения сеттинга, главными формальными характеристиками которого является использование кушетки и высокая частота сеансов (не менее четырех раз в неделю).
Понятие психоаналитической терапии включает в себя континуум аналитических методов, которые также базируются на психоаналитической теории, но видоизменены в тех или иных отношениях по сравнению с психоанализом в собственном смысле слова. Изменения могут выражаться в уменьшении глубины интерпретации (вплоть до полного исключения генетических интерпретаций), смягчении требования технической нейтральности (применение приемов эмоциональной поддержки, советы, а иногда и непосредственное влияние терапевта на изменение жизненной ситуации пациента), сокращение числа сеансов, отказ от использования кушетки и т. д. Вместе с тем необходимо отметить, что провести четкую границу между психоанализом и психоаналитической терапией иногда бывает довольно сложно. В настоящее время психоаналитическая психотерапия получила широкое распространение, прежде всего потому, что в организационном отношении она значительно проще психоанализа, однако она уступает ему по глубине проработки личностных проблем пациента. Показаниями к психоаналитической психотерапии служат не только внешние по отношению к самому лечебному процессу обстоятельства, но и степень тяжести психического состояния пациента. Кернберг (Kernberg et al., 1989) выделяет три формы терапии в зависимости от глубины расстройства: психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию. Психоанализ признается наиболее эффективным для пациентов с невротической личностной организацией, в то время как экспрессивная психотерапия показана при пограничной, а поддерживающая — при психотической организации личности.
Экспрессивная психотерапия в случаях наличия у пациента пограничной личностной структуры, как и психоанализ, предусматривает использование интерпретаций, анализ переноса и соблюдение технической нейтральности. Однако она проводится не на кушетке, а в сидячем положении лицом к лицу два-три раза в неделю. Правило свободного ассоциирования несколько видоизменяется; пациенту предлагается высказываться в первую очередь об актуальных проблемах и трудностях, которые он ощущает во время сеанса. В отличие от психоанализа при экспрессивной психотерапии работа терапевта фокусируется в первую очередь на ситуации «здесь и теперь», и лишь на продвинутых этапах работы он может перейти к генетическим интерпретациям.
Еще одно важное отличие экспрессивной психотерапии от психоанализа заключается в том, что иногда, в силу патологических поведенческих реакций пациента, психотерапевт бывает вынужден на время отказаться от нейтральной позиции и вводить разные правила и условия, ограничивающие диапазон проявления этих реакций. Например, работая с пациентом с алкогольной или наркотической зависимостью, он может ввести правило отмены сеанса в случае прихода пациента в состоянии опьянения. Однако при уменьшении остроты состояния пациента терапевт должен восстанавливать позицию нейтральности, используя технику интерпретации. При поддерживающей психотерапии с психотическими пациентами сеттинг приблизительно такой же, как и при экспрессивной. Однако в этом случае психотерапевт не только не стремится сохранять техническую нейтральность, но, напротив, активно оказывает пациенту эмоциональную поддержку, дает рекомендации и советы, участвует в организации его жизненной среды. Используя приемы прояснения и конфронтации, психотерапевт избегает при этом глубоких интерпретаций. Анализ переноса при поддерживающей психотерапии не проводится.
Вместо этого терапевт стремится подчеркнуть реалистические компоненты терапевтических взаимоотношений, В заключение хотелось бы отметить, что проведение психоанализа и психоаналитической терапии требует от психотерапевта разнообразных и сложных навыков. Чтобы овладеть ими, необходимо не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, включающее подготовку в области психоаналитической теории, прохождение психоанализа или психоаналитической терапии в качестве клиента и достаточный опыт работы под наблюдением квалифицированных коллег.
Список литературы
РАЙКРОФТ Ч. (1995) Критический словарь психоанализа. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа. ФРЕЙД А. (1993) Психология Я и защитные механизмы. — М.: Педагогика- Пресс.
ФРЕЙД 3. (1913) Толкование сновидений, — М.: Современные проблемы.
ФРЕЙД 3. (1923) Методика и техника психоанализа. — М.: Госиздат.
ФРЕЙД 3. (1989) Психология бессознательного. — М.: Просвещение.
BION W. (1967) Second thoughts. — N. Y.: Jason Aronson.
BREUER J., FREUD S. (1895) Studies on hysteria. —N. Y.: Nervous and Mental Disease Publishing Co, 1936.
FAIRBAIRN W. (1952) Psychoanalytic studies of the personality. — London, N. Y.: Routledge, 1994.
FENICHELO. (1941) Problems of psychoanalytic technique//Psychoanalytic Quarterly.
FREUD S. (1910) The future prospects of psycho-analytic therapy II Freud S. SE.Vol.XI, 139-151.
FREUD S. (1912) Recommendations to physicians practising psychoanalysis // Freud S. SE. Vol. XII, 109-120.
FREUD S. (1914) Recollecting, repeating and working through (further recommendations on the technique of psychoanalysis) // Freud S. SE. Vol. XII, 145-146. FREUD S. (1926) Inhibitions, symptoms and anxiety // Freud S. SE. Vol. XX, 75-174.
GILL M. (1954) Psychoanalysis and explorative psychotherapy // J. Amer. Psychoanal. Assoc. 2, 771-797.
GREENSON R. R. (1967) The technique and practice of psychoanalysis. — N. Y: Intern. Univ. Press. Vol. 1.
HEIMANN P. (1950) On counter-transference // Int. J. of Psycho-An. 31,8! -84.
JOSEPH B. (1985) Transference: the total situation // UFA. 66, 447-454.
JOSEPH В. ( 1 987) Projectove identification: some clinical aspects // Sandier J. (Ed.) Projection, Identification, Projective Identification. — Madison, CT; Int. Univ. Press, 65-76.
KERNBERG O. (1984) Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. — New Haven: Yale Univ. Press.
KERNBERG O. et al. (1989) Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. — N. Y.: Basic Books. KLEIN M. (1957) Envy and gratitude. A study of unconscious sources. - N. Y.: Basic Books.
MALCOLM R. R. ( 1 986) Interpretation : the past in the present // Int. Rev. PsychoAnal. 13,433-443. MONEY-KYRLE R. (1956) Normal countertransference and some of its devi- ations // UFA. 37, 360-366.
MOORE B. E., FINE B. D. (Eds.) (1968) A Glossary of psychoanalytic terms and concepts. — N. Y: The American Psychoanalytic Association.
OGDEN T. (1982) Projective identification and psychotherapeutic technique. — N. Y.: Jason Aronson.
OGDEN T. ( 1 990) The matrix of the mind. Object relations and psychoanalytic dialogue. — Northvale: Jason Aronson Inc.
PINE F. (1985) Developmental theory and clinical process. — New Haven, London: Yale Univ. Press.
REICH W. (1945) Character analysis: Principles and technique for psychoanalysts in practice and training.— N. Y: Orgone Institute Press.
THOMA H., KACHELE H. (1 987) Psychoanalytic practice. — Berlin: Springer- Verlag. Vol. 1, Principles.