Обращение к патологическому материалу поз- воляет подойти к сложнейшим проблемам, в част- ности к проблеме соотношения интеллекта н аф- фекта. Анализ изменений целеобразования, ослаб- ления побудительной силы намерений у больных с грубыми нарушениями передних отделов голов- ною мозга показал, что эта проблема не может быть разрешена вне проблемы сознания (Зейгар- ник, 1949: Рубинштейн,1949). Следует отметить, что еще в 1933 г. Л. С. Выготский в своей статье «Проблема умственной отсталости», критикуя К. Ленина за его антиисторический подход к проб- леме связи интеллекта н аффекта (1927), писал: «Для осуществления этой задачи в нашем распоря- жении имеется только путь критических и теоре- тических исследований тех клинических и экспери- ментальных данных, которыми располагает совре- менная наука по этому вопросу» (1935, с. 11). К этой же мысли о значении клинических данных для общетеоретических вопросов Л. С. Выготский вновь возвращается при анализе психологического строения слабоумия при болезни Пика (Выгот- ский, Биренбаум, Самухин, 1934).
Думается, что привлечение материала аномаль- ного развития н строения психики для разрешения многих теоретических вопросов психологии оста- ется актуальным н в настоящее время. За последние годы психологические проблемы в медицине значительно расширились. Благодаря тому, что наряду с лечением заболевшего человека ставится и проблема профилактики, реабилитации и психотерапии, психологи все глубже проникают в медицину; психология, в частности, внедряется в клинику соматических заболеваний (сердечно-сосу- дистых, онкологических, почечных) (2).
Практика соматической медицины выдвигает перед психологией большой круг исследований, ко- торые, главным образом, сводятся к исследованию психологии личности. Знание личностных особен- ностей заболевшего человека необходимо клини- цисту для определения прогноза заболевания (воз- можности образования вторичных симптомов), для выбора правильной тактики терапевтических и пси- хотерапевтических воздействий, для решения воп- роса о возможности сообщения больному диагноза и для многого другого.
При решении этих вопросов, казалось бы стро- го медицинского характера, вырисовывается круг чисто психологических проблем: это проблема из- менения ведущей деятельности; проблема форми- рования новой ведущей деятельности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в процес- се заболевания, иными словами, проблема направ- ленного формирования новых ведущих мотивов, направленного формирования новых целей н цен- ностных установок, проблема сознания своей бо- лезни, проблема подконтрольности или критично- сти.
Остановимся вкратце на некоторых из этих проблем.
Всякое тяжелое (особенно хроническое) заболе- вание ставит препятствия на пути реализации мо- тивов деятельности. При этом для судьбы человека и для его заболевания небезразлично, какая дея- тельность фрустируется — ведущая или подчинен- ная. Представляет интерес, что именно в момент тяжелого заболевания и выявляется в полной мере, какая по содержанию деятельность была ведущей для человека.
Встает важный вопрос о замещении ведущей деятельности какой-либо другой, об условиях, не- обходимых для этого. Возникает проблема защит- ных механизмов личности, ее компенсаторных воз- можностей, границах личностной компенсации. Эта проблема мало разработана, хотя актуальность ее очевидна.
Идея личностной защиты, так широко разраба- тываемая в западной психологии, в своем наиболее явном психоаналитическом варианте для нас неп- риемлема. Материал соматической клиники между тем, безусловно, свидетельствует о том, что подоб- ные механизмы (защиты, замещения, опосредова- ния) существуют. Например, широко известен факт игнорирования больными своих тяжелых заболева- ний при явной, и, казалось бы, видимой самому больному симптоматике (например, пара- личи, некоторые проявления онкологических забо- леваний, заболевания внутренних органов и др.). В медицинской литературе описана сложная и раз- нообразная система аргументации и мотивировок, к которым прибегают больные, чтобы лишний раз убедить себя и окружающих в отсутствии болезни. Психологический анализ этих явлений — важная задача психологии личности. Предварительные данные, полученные В. В. Николаевой и ее сотруд- никами (1978), показали, что компенсаторные или защитные механизмы тесно связаны по крайней мере с двумя группами явлений: во-первых, с уров- нем осознания своей болезни и своего отношения к ней, во-вторых, со структурой деятельности челове- ка (иерархией его мотивов до болезни, степенью их опосредствованности и т. п.).
Напомним, что еще в 1936 г. терапевт Р. А. Лу- рия писал о разных уровнях осознания больным своей болезни. Исследования позволяют выделить несколько уровней осознания больным собственной болезни: уровень непосредственно-чувственного от- ражения (болезненные ощущения), уровень эмо- циональный (то, что принято называть пережива- нием болезни), уровень рациональной переработки фактов, связанных с болезнью, а также уровень мотивационный. Удельный вес каждого уровня раз- личен как на разных стадиях одного и того же за- болевания, так и при разных болезнях (Зейгарник, Николаева, 1977).
Осознание болезни связано теснейшим образом со строением мотивационной сферы человека до его болезни, с тем, что А. Н. Леонтьев (1975) обоз- начает как «одно- или «многовершинность» моти- вационной сферы». Так, «одновершинность» моти- вационной сферы в сочетании с узостью содержа- ния ведущей деятельности может в некоторых слу- чаях привести при тяжелом заболевании к ипохон- дрическому развитию личности, создать сложнос- ти при построении системы замещающей деятель- ности. В то же время многовершинность мотиваци- онной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельнос- ти. Вместе с тем иногда наблюдается и такое яв- ление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочис- ленными побуждениями, «пожертвовать» некото- рыми из них. Таким образом возникает проблема формирования контроля за своим поведением, про- блема формирования опосредования.
С этими вопросами тесно связана и проблема внезапных ломок личности под влиянием такого экстремального фактора как неизлечимая болезнь. Наблюдения (Николаева, 1977) показывают, что такие изменения нередки у онкологических больных при внезапном узнавании диагноза; столь же резкие перестройки мотивационной лич- ности возможны у больных, перенесших тяжелую операцию на сердце. Исследование психологиче- ских механизмов такой перестройки и ее послед- ствий для жизни .человека — одна из задач даль- нейшей работы в этой области.
Таким образом, в решении вопросов медицин- скои практики основными в настоящей время яв- ляются проблемы изучения личности ее компенса- торных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разра- ботка этих проблем должна лечь в основу реаби- литационных и профилактических мероприятий в системе которых психолог должен найти свое спе- цифическое место -- место профессионального психолога.
Список литературы
1. М а р к с К. и Энгельс Ф. Соч., т. 3, с. 2.
2. Вопросы профилактики и восстановления, т. е. направ- ление, которое называется сейчас «социальной» или «реаби- литациониой» медициной, всегда стояли в центре внимания отечественной медицины. Достаточно напомнить имена В. П, Сербского, И. И. Захарьина, С. С. Корсакова, В. М. Бехтерева, И. И. Боткина, А. Р. Лурии.