Следует признать, что. к сожалению, сказанное является справедливым далеко не для всех историй болезни, а лишь для наиболее полных, составленных по всем правилам психиатрического искусства.
Следующей задачей данного этапа исследований является составление подробных, достаточно типичных для этой группы больных, историй протекания личностных изменений, в которых, в отличие от медицинских историй болезни, представлены не отрывочные сведения, а связанный, документированный конкретными клиническими и экспериментальными фактами рассказ о возникновении и развитии интересующих нас особенностей психики.
Может возникнуть возражение, что в работах психиатров уже есть систематизированные истории болезни, в которых, порой с художественной яркостью, дано описание развития и становления болезненных симптомов. И они, безусловно, ценны для психолога и должны служить образцами составления историй болезни. Но даже на этом этапе исследования, где психолог многому учится у психиатра, не следует избегать различий в профессиональном мышлении психолога и психиатра, в их апперцепции, восприятии исследуемого материала. Нередко для психиатра важно показать течение определенного болезненного симптома на фоне своеобразных изменений личности, тогда как для психолога главным выступает все, относящееся к развитию и становлению личности, а не своеобразие болезненной симптоматики. Поэтому материал, извлекаемый психологом и психиатром из одного первоисточника — истории болезни, редко бывает одним и тем же. что объясняется разными плоскостями психиатрического и психологического анализа. Таким образом, психолог не может подменять психиатра при составлении нужных ему клинических описаний.
После того как типичные истории интересующих личностных изменений составлены, необходимо тщательно их сопоставить, «синтезировать» все те основные «осевые» моменты, через которые проходит большинство изучаемых случаев (при алкоголизме, например, это определенные этапы изменения круга общения, интересов; при нервной онорексии — последовательность смены способов борьбы «за похудание» и т. п.). Речь идет о тех моментах, которые являются общими для всей изучаемой группы клинических явлений, хотя, разумеется, в каждой конкретной истории болезни эти моменты могут быть выражены в большей или меньшей степени, выступать явно или, напротив, в неявном, стертом виде.
Восстановление, «синтезирование» единой, наиболее типичной внешней логики развития интересующего нас феномена и должно явиться конечным выходом, продуктом данного этапа анализа. Лишь после этого можно переходить к второму этапу — квалификации полученных данных в понятиях современной психологической науки.
В рамках отечественной психологии основополагающими для характеристики личности являются понятия деятельности и тесно связанные с ним понятия потребности, мотива, личностного смысла (Выготский, 1965; Леонтьев, 1959; Рубинштейн, 1959).
Опираясь на теоретические разработки общей психологии, психолог на этом этапе должен уметь вычленить различные виды деятельности исследуемых больных, дать психологическую характеристику их строения, структуры.
Но даже тщательное изучение отдельных деятельностей недостаточно для характеристики личности. Необходимо раскрыть существующие между ними отношения. Как подчеркивает А. Н. Леонтьев (1975), именно иерархические отношения деятельностей наиболее полно характеризуют личность, именно они образуют ядро личности. Поэтому важнейшим пунктом этого этапа исследования должно быть построение гипотезы об определенном соподчинении, иерархии деятельностей больного человека.
В последней работе А. Н. Леонтьева (1975) выделены еще некоторые основополагающие параметры личности: широта связей человека с миром, степень их иерархизированности, общая их структура. «Конечно, — замечает А. Н. Леонтьев, — эти параметры еще не дают дифференциально-психологической типологии, они способны служить не более чем скелетной схемой, которая еще должна быть наполнена живым конкретно-историческим содержанием» (1975, с. 224). Думается, патопсихология сумеет применить эту важную теоретическую схему в своих исследованиях. Опыт такого применения может быть полезен в общей психологии, иллюстрируя теоретические построения живым, конкретным материалом, который профессионально квалифицирован, переведен на «язык» психологии.
Психологическая квалификация данных клиники душевных заболеваний имеет существенное значение и для психиатров, способствуя сближению, соотношению понятий обеих наук. Известно, насколько продуктивным для развития науки является подключение к ее исследованиям категорий и выводов других наук(см сноску 2) в данном случае, к анализу психопатологических явлений подключается категориальный аппарат, выработанный современной психологией, что может продвинуть разработку целого ряда проблем психиатрии, например, установление содержательных научных критериев степени деградации взамен бытующих интуитивных оценок типа «более (менее) выраженное спижение уровня личности».
Однако при всей своей значимости, этап психологической квалификации клинических данных не является конечным для анализа изменений личности.
Сделав «перевод» описания явления с языка клинического на язык психологии, мы по сути еще остаемся в рамках феноменологического подхода, хотя понятно, что возможности применения языка научной психологии значительно перспективнее для решения многих задач, чем возможности оперирования образным языком существующих клинических описаний. Напомним, что сущность явления раскрывается лишь, когда известны пути его формирования. «Познать предмет, — указывает
Сноска 2: Достаточно назвать классическое исследование Л. Пастера, который применил к изучению солей виноградной и винной кислоты опыт кристаллографии, что привело к ряду важных открытий и возникновению в дальнейшем стереохимии.
Ю. М. Бородай (1972), — значит вскрыть реальный механизм его образования; значит узнать, как, почему и из чего он «делается», т. е. раскрыть реальный путь и способ его естественного «производства», а в идеале и искусственного «воспроизводства» в условиях эксперимента. Собственно психологическая сущность может быть раскрыта, если мы узнаем, По каким психологическим закономерностям возникает данное явление, что движет этим процессом, какие психологические составляющие его образуют.
Нельзя надеяться получить ответы на эти вопросы путем простого «подстрочного» перевода описательного текста драмы болезни (пусть это будет даже описание «динамики» — последовательности событий), поскольку внешне наблюдаемые факты и события, как и их определённая последовательность, не указывает прямо на психологические закономерности, реализующие поведение человек ка. (В противном случае отпала бы необходимость в научной психологии личности, в особом психологическом способе анализа человеческой жизни.) Поэтому встает новая задача — создание собственно психологической «модели» формирования данного клинического феномена. Разумеется, первоначальная гипотеза всегда предшествует исследованию, но лишь после прохождения всех описанных стадий можно выдвинуть достаточно полное и аргументированное представление.
Итак, вслед за сбором и первичной обработкой клинического и экспериментального материала — этап «синтезирования» типичной истории развития интересующего нас феномена; за психологической квалификацией наблюдаемых состояний, их последовательной смены — рассмотрение внутреннего движения процесса, его собственно психологических закономерностей и составляющих.
О необходимости подобного направления хода анализа клинических данных писал еще Л. С. Выготский. В его книге «Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства» (1936) дан целый ряд тонких рекомендаций для исследований, в котором центр тяжести должен быть перенесен с внешних событий (с равным успехом констатируемых психиатром, педагогом или родственником больного) на изучение и установление внутренних психологических связей. Надо идти от внешнего к внутреннему, от того, что дано, к тому, что задано, от феноменалистического анализа явлений к определяющим их внутренним причинам.
Важно подчеркнуть, что такого рода работы— специфическая работа патопсихолога, малодоступная для представителя смежной профессии, например психиатра, который обычно не владеет столь глубокими знаниями законов общей психологии, соответствующими методами и стилем мышления. Психиатр-клиницист, что мы уже отмечали, по роду своей профессии, чаще должен оперировать образными представлениями конкретных больных. Картина изменений личности составляется для него не из абстрактных рассуждений, а из ряда фактических наблюдений за отдельными случаями. Психолог же располагает средствами членения целостных образов на отдельные деятельности, мотивы, потребности, эмоции и т. д., средствами соотнесения этих единиц между собой и тем самым получает возможность перейти к усмотрению внутренней (т. е. собственно психологической) механики строения личности(см сноску 3) При этом психолог может ставить перед собой разные общие задачи и конкретные цели, ради которых он строит ту или иную «модель» данного клинического феномена. В одних случаях это может быть задача выявления механизмов формирования доминирующей патологической потребности (обширный материал здесь дает изучение наркоманий), в других — проблема взаимоотношения «биологического» и «психологического» (скажем, на при
Сноска 3: Видимо, поэтому (что наблюдается не столь уж редко) психиатр-клиницист, который по одному внешнему виду, даже жесту пациента тонко понимает его душевное состояние, может при этом оказаться малоспособным к теоретическому мышлению. И, напротив, ученый-психолог часто обладает весьма посредствееным даром видения людей.