Мотивационно-потребностная сфера больного в психотическом состоянии отличается снижением или искажением. Характерна неустойчивость мотивов. При этом, как правило, отмечается парадоксальность — одновременное сосуществование нескольких взаимоисключающих мотивов. Наблюдается низкое мотиваци-онное опосредование как отдельных реакций, так и поведения в целом. Отмечаются нецеленаправленность регуляции поведения, неадекватность регуляции внешним опосредующим факторам.
Внешний вид испытуемого, характерный для синдрома психотической дезорганизации, отличается большой вариабельностью — от безучастного, аспонтанного, отстраненного и подавленного до расторможенного, гиперактивного и экспрессивного. Мимике может быть свойственна как высокая, так и низкая сила проявлений; реакции по качеству, как правило, скудные и однообразные. Главной характерной особенностью как мимических, так и пантомимических проявлений является их неадекватность, нарушение отражения ими внутренних переживаний испытуемого. В данной ситуации экспериментатор может столкнуться с проблемой невозможности калибровки состояния испытуемого по его внешнему виду. Поведение обследуемого в целом часто соответствует его собственным интропсихическим мотивам (бред, галлюцинации и др.). Бывает сложно или невозможно сформировать мотив обследования из-за того, что испытуемый не способен целенаправленно удерживаться в рамках алгоритма обследования, предлагаемого экспериментатором. Обращает на себя внимание качество контакта с экспериментатором: он формален и неустойчив. Диалог либо отсутствует, либо может в той или иной мере приобретать характер монолога испытуемого. Продуктивность в эксперименте крайне низкая. Часто нарушено понимание инструкций, иногда отмечается их неверная трактовка. С трудом удается мотивировать испытуемого на следование инструкциям и предписаниям, даже если они усвоены. Отмечаются снижение ориентировки в заданиях, непонимание испытуемым цели и субъективного значения обследования и каждой проводимой пробы в отдельности. Помощь экспериментатора может приниматься, но значительного влияния на результативность, как правило, она не оказывает.
Данный патопсихологический симптомокомплекс встречается при шизофрении (кроме неврозоподобных форм), при реактивных, эпилептических и экзо-генно-органических психозах.
При проведении патопсихологического исследования необходимо учитывать возможные трудности и ошибки в диагностике. Обязательными условиями синдрома психотической дезорганизации являются, во-первых, наличие одного или нескольких патологических факторов психотического характера, во-вторых, их выраженное дезорганизующее влияние на когнитивную деятельность в целом. В соответствии с этим патопсихологическое обследование должно быть направлено на выявление дезорганизующего фактора и описание структуры дезорганизации. Синдром сопровождает острые психопатологические состояния и чаще всего является преходящим феноменом. Поэтому диагностика синдрома психотической дезорганизации является прямым показанием к рекомендации психологом повторного патопсихологического обследования по мере купирования психического расстройства.
ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС)
Шизофрения — психическое заболевание с тенденцией к длительному, непрерывному вол но- или приступообразному течению, приводящее к особым, отличающимся от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированиости. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или ге-бефренные расстройства, депрессия или мания, невро-зо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразно «расщепление» — термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» — «разум») (Наджаров Р. А. ссоавт., 1988).
В симптоматологии шизофрении следует выделить облигатные, наиболее характерные для этой болезни симптомы, постоянно присутствующие в ее клинической картине, но нозологически неспецифические.
К первым относятся характерные расстройства мышления, речи, эмоций, поведенческих реакций, психической активности.
Мышление больных шизофренией, а также устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, - последовательность, логичность. Больной легко сбивается, теряет нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые больной не может прервать, иногда внезапные обрывы («Голова становится пустой»). Сам процесс мышления становится объектом внимания больных, утрачивая свой «автоматический характер». Иногда больной физически ощущает изменения хода мыслей. Наряду с этим изменяется сам характер мышления. Утрачиваются образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике. В речи больных появляется склонность к бесплодным рассуждениям, витиеватости (резонерству). Вместе с тем обнаруживаются «соскальзывания», «закупорка» мышления, «обрывы» (зрегип§); нарушения мышления носят далеко не всегда однообразный характер. В одних случаях они сочетаются с общим обеднением мышления, когда больные жалуются на то, что у них вообще мало мыслей, они элементарны, в других — обращают на себя внимание необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. В других случаях выступает выраженная разорванность мышления, когда речь, сохраняя грамматические формы, утрачивает всякий смысл. Искажаются уже не только фразовая речь, но и отдельные слова, появляются новые, вычурные слова (неологизмы). Такие выраженные расстройства речи носят название шизофазии. В этих тяжелых случаях речь утрачивает свои коммуникативные функции.
Для шизофрении характерны значительные изменения в эмоциональной сфере. Они носят двоякий характер, С одной стороны, наблюдается прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их неадекватность, парадоксальность.
Постепенное обеднение эмоциональных реакций наблюдается уже в начальном периоде заболевания либо возникает и прогрессирует от приступа к приступу. Сначала страдают высшие эмоции — сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость. Впоследствии больные становятся все более холодными, эгоцентричными. Их перестают интересовать события на работе, в семье. В тяжелых случаях развивается глубокая апатия, с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. Такое однолинейное прогрессирующее эмоциональное опустошение вплоть До развития апатического слабоумия встречается не столь уж часто, обычно в случаях злокачественного течения. Чаще же на фоне значительного обеднения эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподобающей ситуации, спокойно констатирует грустные для него и окружающих события, но производит неадекватные, часто бурные реакции по совершенно ничтожным поводам. Нередко в этих реакциях чувствуются их неестественность, отсутствие аффективной насыщенности, поэтому также легко эти реакции проходят (шизофренический «псевдоаффект»).
Как и в сфере мышления, где одновременно могут существовать противоположные по направленности мысли, в сфере эмоций наблюдаются раздвоения эмоциональных реакций на одно и то же событие (эмоциональная амбивалентность).
Одной из характерных особенностей шизофрении является снижение психической активности («энергетического потенциала»; цит. по Сопгао! К., 1958). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация внимания дается очень трудно. Утомляет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, к снижению профессиональных навыков, а в тяжелых случаях — к полной несостоятельности при сохранных формальных функциях интеллекта.
Целый ряд особенностей выявляется в поведении больных, главным образом в сфере межличностных отношений. Больным шизофренией свойственна интро-вертированность — преобладание жизни внутренним миром. Однако эта черта нередко характеризует и пре-морбидную личность больных. При развитии заболевания эта тенденция значительно нарастает, достигая степени аутизма (В1еи1ег Е., 1911) Э. Блейлер, 1911— «ухода в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений. Больной становится молчаливым, начинает избегать контактов с людьми, так как лучше себя чувствует в одиночестве. Постепенно сужается круг его знакомых. Даже с близкими вербальный контакт становится формальным, бедным.
Изменению подвергаются и внешний облик больных, мимика и жесты, манера поведения, формы реакций на различные жизненные события. В связи со снижением уровня эмоциональных реакций значительно обедняется и становится неадекватной мимика, почти исчезают вазомоторные реакции. Мимические движения не соответствует определенной ситуации, внутренним переживаниям, а свидетельствуют о расщеплений целостного эмоционально-мимического реагирования. В более выраженной стадии болезни нередко меняется походка — становится какой-то неестественной, вычурной. То же самое можно сказать и о жестикуляции. Вообще манерность мимики и пантомимики является характерной для шизофренических изменений личности.