Иная ситуация возникает при очаговом поражении головного мозга, органа, являющегося субстратом сознания. При этом следует разграничить нарушения сознания, связанные с расстройством осознания человека самого себя, и нарушение восприятия объектов внешнего мира. Сознание включает в себя отношение человека к самому себе, к собственной личности. Важно не только выделять себя из окружающей среды, но и обладать способностью к самосознанию. Из этого ясно, что к категории расстройства сознания относятся возникающие у больного нарушения схемы тела, анозогнозия, аутотопогно-зия, характеризующиеся неосознаванием имеющегося у них дефекта...
С другой стороны, при агнозических процессах происходит искажение образов реального мира (зрительная, слуховая, тактильная, вкусовая), несомненно сказывающееся на объективном адекватном отражении в мозгу действительности (при этом значение отдельных видов агнозических расстройств далеко неравноценно: явления вкусовой агнозии в минимальной степени скажутся на деятельности больного в то время как зрительная агнозия приводит к значительным расстройствам сознательной деятельности). К этой же группе нарушения сознания относятся и другие виды психосенсорных расстройств. Патологические очаги при указанных синдромах локализуются в определенных корковых зонах доминантного полушария.
Афатические больные (амнестическая, сенсорная афазии) также формально остаются ориентированными во времени, месте, пространстве. Однако часто у них отсутствует осознавание имеющегося дефекта, а контакт с внешним миром является резко затрудненным. С этих позиций нам кажется формальным трактовать указанных больных как находящихся в полном сознании. К этим нарушениям приводит обычно очаг в корковых височных полях доминантного полушария.
Своеобразной формой речевых расстройств является акинетический мутизм, заключающийся в исчезновении контакта (в том числе и речевого) с окружающими, при сохранности бодрствования и способности к движениям (синдром, описываемый при первичных нарушениях гипоталамуса и среднего мозга). Внедрение психологических методов исследования в неврологию позволяет улавливать более тонкие расстройства гнозии пространства и времени. А. Крейндлер и А. Фрадис выявили у больных с сенсорной афазией нарушение зрительно-пространственной ориентировки и ориентировки во времени с помощью специальных проб. При клиническом исследовании указанные нарушения не выявляются. Таким образом, оценка степени сохранности ориентировки в пространстве и времени связана с разработкой специальных тестов, которые выявляют указанные нарушения у больных с очаговыми поражениями головного мозга, формально находящихся в сознании.
Для осуществления сенсорной интеграции, правильного отражения объективной действительности необходимо сопоставление поступающей информации с опытом личности, отложенным в виде памяти на прошедшие события. Нарушение краткосрочной или долговременной памяти приводит к четким расстройствам сознания. В настоящее время очевидна структурная основа указанных расстройств, возникающих при поражении корковых полей левой височной области, медиобазальных структур виска обоих полушарий, глубинных структур лимбической системы, мамиллярных тел гипоталамуса. Особенности локализации определяют различные клинические формы амнестического синдрома.
Наконец, в определение сознания входит организация целенаправленной деятельности на фоне правильной сенсорной интеграции. При поражении теменной коры доминантного полушария могут возникать нарушения целенаправленной деятельности (апраксия), не сопровождающиеся какими-либо агнозическими расстройствами...
Таким образом, очаговые поражения мозга, приводящие к определенным дефектам, в той или иной мере влекут за собой нарушение высших психических функций. Можно ли при этом говорить о нарушениях сознания? Нам кажется это возможным, если возникающие расстройства приводят к неадекватному восприятию окружающей среды, к нарушению переработки поступающей информации и к невозможности организации поведенческих актов («сознательной деятельности»).
Все эти процессы определяют и социальную адекватность личности, а нарушения приводят к рассогласованию взаимодействия личности и среды. Совершенно понятно, что уровень нарушения сознания связан с глубиной и характером разбиравшихся дефектов. Может возникнуть ложное впечатление об экспансионистском характере наших представлений, включающих в понятие сознания всю психическую деятельность. Во-первых, сознание рассматривается как высшая ступень психической деятельности. Психическая деятельность обычно протекает на фоне ясного сознания. В свою очередь нарушение отдельных психических функций находит отражение в расстройстве сознания.
Во-вторых, мы анализировали не все психические процессы, а лишь их часть, определяющую состояние, которое можно характеризовать как ясное сознание.
В-третьих, рассматриваются лишь неврологические аспекты сознания, при этом патология его соотносится с пониманием его сущности, с точки зрения клинициста-невролога.
Исходя из сказанного, можно построить систему представлений, при которой расстройства сознания могут проявляться в результате дисфункции гипоталамо-мезенцефально-таламических структур в виде нарушений бодрствования различной интенсивности (сонливость, комы), при этом, как правило, исчезают все проявления, характерные для сохранного сознания. Следует учесть, что при комах обменно-эндокринного генеза наряду с указанными структурами поражаются диффузно и корковые поля. Вторую большую группу составляют так называемые парциальные формы нарушения сознания, имеющие место при нормальном уровне бодрствования. Эти нарушения могут касаться гностических расстройств, мнестических процессов, организации деятельности и связаны они, как правило, с очаговым поражением специальных корковых полей (в одних случаях доминантного, в других — противоположного ему полушария). Важно подчеркнуть, что некоторые формы этих парциальных нарушений сознания связаны с локализацией патологического процесса и в глубинных структурах мозга (память).
Большой интерес для невролога представляет анализ патологии сознания при эпилепсии. Выключения сознания имеют место при малых и больших генерализованных припадках (очаг расположен в ретикулярной формации ствола мозга), могут отсутствовать при корковых джексоновских параксизмах, когда эпилептический разряд не распространяется на указанные выше структуры. Крайне своеобразные формы нарушения сознания в виде автоматизмов возникают при очагах в височной доле и проявляются в совершении поступков, часто нелепых в своей сущности, но формально правильно осуществляемых с полной амнезией всего совершенного. На примере эпилепсии можно наблюдать как полное, так и частичное выключение сознания, а также анализировать роль определенных структур в возникновении тех или иных нарушений его.
Теперь мы вновь хотели бы вернуться к проблеме локализации сознания. Очевидно, что попытка узко локализовать эту сложнейшую функцию мозга является не только трудной, но и бессмысленной. Перед нами не встает дилемма о корковом, либо подкорковом уровнях локализации сознания. Корково-подкорковые взаимоотношения мы рассматриваем не в индукционном плане, а как единую вертикально построенную систему, вернее, ряд систем, работающих обычно в одном знаке. При этом могут возникать реципрокные взаимоотношения между отдельными системами.
В наших прежних работах (И. И. Гращенков, А. М. Вейн, О. А. Колосова) мы подвергали специальному анализу систему регулирующую вегетативное равновесие, систему организующую двигательные акты (А. М. Вейн). В этом же плане мы рассматриваем и организацию такой сложной функции, как сознание. Нам кажется очевидным, что различные поломы, нарушения сознания связаны с вовлечением в патологический процесс определенных уровней головного мозга. Следует рассматривать сознание не глобально, а дифференцированно, различать онтогенетическую и гносеологическую его стороны, а при патологии общие и парциальные его расстройства.
При этом дисфункция определенных структур мозга находит клиническое выражение в различных формах нарушения сознания и крайне важным является вывод о специфичности нарушения сознания (полное или парциальное) при локальном поражении указанных структур. При этом, как было показано, недостаточно свести все парциальные, дискриминативные виды нарушений сознания к разрушению корковых полей (так амнестические и некоторые речевые расстройства могут быть связаны с локализацией процесса в глубинных структурах мозга), а общие, глобальные нарушения поля сознания к патологии стволово-диэнцефальных систем (комы при диффузном поражении клеток коры).
Неврологический анализ позволяет ограниченно трактовать роль этиологических факторов в возникновении расстройств сознания и подчеркнуть значение локализации поражения.
При рассмотрении неврологических аспектов сознания несомненно можно было бы обсуждать вопросы о временной характеристике нарушений сознания (транзиторные, перманентные), о их количественной оценке (легкие, средней интенсивности, грубые). Однако подобные подходы не вносят чего-либо принципиально нового в главный вопрос об архитектурной основе функциональной системы, обеспечивающей сознание.