Нельзя не отметить также судебно-психиатрическое значение таких психопатологических состояний как сверхценные переживания, патологическое фантазирование. Судебно-психиатрическое значение синдрома патологического фантазирования определяется частотой реализации вымыслов в виде криминальных поступков; характерностью патологической мотивации общественно опасных действий, включающей инфантильность, содержание фантазий, отношение к ним субъекта, нарушение критических способностей. При судебно-психиатрической оценке сверхценных образований следует учитывать следующие признаки: выраженное доминирование в сознании аффекта, представления, отношения на уровне овладевающей идеи; аффективная заряженность и охваченность; отсутствие попыток поиска иных решений, игнорирование реальных возможностей (нарушение критики); стойкость и наклонность к углублению; отсутствие борьбы мотивов при принятии решения. При наличии совокупности указанных признаков заключение о невменяемости может основываться на оценке тяжести сверхценных переживаний (Гурьева В.А. с соавт., 1994).
Следует отметить, что актуальность резидуально-органических поражений, создает возможность обсуждения и такой проблемы как ограниченная вменяемость. При вынесении подобного решения, вероятно, необходимо ориентироваться на снижение способности отдавать отчет в своих действиях или руководить ими. В.В. Вандыш-Бубко (1995) подчеркивает, что при судебно-психиатрической экспертизе экзогенно-органических поражений головного мозга введение промежуточной оценочной категории (ограниченной вменяемости) имеет особый смысл в связи с полиморфностью психопатологических проявлений, частотой состояний, которые в практике принято называть пограничными в экспертном отношении.
Одновременно самостоятельным является второй этап, на котором оценивается своеобразие самих парафилий. Как указывалось ранее, синдромологическое выражение расстройств сексуальных влечений даже при отсутствии других нарушений психической деятельности предопределяет изменение юридического критерия, которое может в случаях совершения сексуальных преступлений вести к установлению и невменяемости, и ограниченной вменяемости (Шостакович Б.В., 1994; Ткаченко А.А., 1994).
При анализе экспертных заключений очевидно, что процент невменяемых среди лиц с парафилиями достоверно (P<0,05) выше, чем в другой группе. Это свидетельствует о влиянии парафилий на экспертную оценку и об их особой роли самостоятельного критерия невменяемость.
Одним из основных ориентиров для судебно-психиатрической оценки парафилий является определение синдромологической их структуры, отражающей в первую очередь степень произвольности данного поведения. В группе эго-синтонических форм соотношение вменяемости-невменяемости составило 55,56% к 44,44%, тогда как в группе эго-дистонических - 33,33% к 66,67%. Таким образом, имеется сдвиг в сторону вменяемости при эго-синтонических формах парафилий. При этих формах девиантные сексуальные побуждения были тесно спаяны с личностью и являлись как бы ее основным постоянно присутствующим свойством и не воспринимались субъектом как чуждые. Противоправное поведение было целенаправленным, хорошо продуманным и подготовленным. В рамках эго-дистонической группы все лица с импульсивными парафилиями были признаны невменяемыми (3 наблюдения), с обсессивным вариантом - вменяемыми (1 наблюдение), а при компульсивном варианте число тех и других оказалось почти одинаковым (2 - вменяемы и 3 - невменяемы). А.А. Ткаченко (1989, 1994), И.М. Ушакова (1992) отмечали, что судебно-психиатрическая оценка лиц с компульсивными вариантами парафилий неоднозначна, однако при сочетании патологии сексуальных влечений с дисфорическими расстройствами и элементами аффективно суженного сознания в период реализации девиантных действий, экспертными комиссиями могут быть вынесены рекомендации о признании таких лиц ограниченно вменяемыми. Т.И. Зоренко (1994) обосновала необходимость признания ограниченно вменяемыми лиц с сексуальными агрессивными тенденциями. По ее мнению, поводом для неоднозначной оценки таких случаев может служить наличие элемента неодолимости в структуре парафилий, их компульсивный характер, препятствующий способности в полной мере отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.
Следует отметить, что одной из ведущих характеристик лиц с парафилиями является их фиксированный, стереотипный тип поведения, побуждения к которому возникают аутохтонно, вне зависимости от реальных обстоятельств и должной стимуляции. Ю.С. Шевченко (1992) указывает, что стереотипии есть рудименты ранее целенаправленных и структурированных действий, позднее механизировавшихся, сделавшихся привычными и вышедшими из-под контроля сознания и воли. Подобное поведение подвергается дальнейшей трансформации, сокращается и упрощается, приобретая отпечаток бессмысленности и нелепости. В значительной степени клишированность, стереотипность парафильных реализаций сближается с понятием "автоматизация" поведения, указывающим на постепенное снижение роли сознательно-волевых механизмов в его организации.
Для объективизации этих данных и удобства их стандартизации использовалась разработанная в Лаборатории судебной сексологии ГНЦСиСП им. В.П. Сербского (Ткаченко А.А., 1995) шкала оценки степени стереотипизации парафильного поведения. В шкалу был включен ряд феноменов, отражающих фиксированность и воспроизводимость как идеаторных, психопатологических, так и поведенческих элементов реализации парафилий. Вычисленный общий интегративный показатель свидетельствовал о той или иной степени стереотипизации. У лиц с парафилиями преобладала (41,18%) средняя степень стереотипизации парафильного поведения. Эго-синтонические варианты парафилий сочетались с усилением стереотипизации девиантных действий. Следует отметить, что 55,56% лиц с высокой степенью стереотипизации составили испытуемые, обвинявшиеся в совершении многократных сексуальных гомицидных действий, все они были признаны вменяемыми. Большую часть невменяемых составили испытуемые с низкой (60%) и средней (52,38%) степенью стереотипизации парафильного поведения. Таким образом, сама по себе высокая стереотипизация парафильного поведения не учитывается при вынесении экспертного решения, либо имеет подчиненное значение по отношению к нозологической квалификации и психопатологической структуре самого парафильного поведения. Об этом, в частности, говорит тот факт, что в большинстве случаев, где констатировалась высокая степень стереотипизации, определяющую роль в вынесении экспертного решения играла констатация эго-синтонического характера влечения.
При анализе данных о привлечении к уголовной ответственности в прошлом оказалось, что у лиц с парафилиями отмечалась высокая повторность (35,29%) аномального сексуального поведения. Это необходимо учитывать при выборе адекватных мер медицинского характера в случаях экскульпации.
При анализе экспертных рекомендаций в отношении мер медицинского характера видно, что лицам с парафииями несколько чаще рекомендовалось принудительное лечение в ПБ с обычным наблюдением. Кроме того, в диспансерном наблюдениинуждались только лица с парафилиями. Учитывая повторность аноального сексуального поведения, стереотипный характер девиантных действий, наличие в ряде случаев агрессивно-садистических тенденций лица с парафилиями чаще (в 29,41%) нуждались в принудительном лечении в ПБ с усиленным наблюдением. Среди испытуемых, направленных на принудительное лечение в ПБ со строгим наблюдением, и в той и в другой группе были больные шизофренией. Выбор указанных принудительных мер медицинского характера был связан с тяжестью имевшихся у них психопатологических расстройств в виде императивных слуховых псевдогаллюцинаций, аффективно заряженных бредовых идей, склонности к импульсивному совершению агрессивных действий, выраженностью изменений личности с эмоциональной холодностью, нарушением критических способностей. Только в одном случае в обеих группах экспертной комиссией выносилось решение о вменяемости и необходимости проведения принудительного лечения по поводу хронического алкоголизма.
В настоящее время в отечественной практике лица с парафилиями, совершившие сексуальные деликты, не получают адекватной терапии ввиду отсутствия специальных программ, рассчитанных на реабилитацию данной категории лиц, что приводит к большому числу рецидивов.
За рубежом в течение последних нескольких десятилетий изучались возможности биологического и психотерапевтического лечения сексуальных правонарушителей. Биологические лечебные методы сводились в основном к хирургической кастрации, стереотаксической нейрохирургии, которая, по мнению J.M.W. Bradford (1988), имеет скорее теоретическое значение в виду как сложности лечения, так и трудности в определении очага поражения. Что касается кастрации, то она приводит к понижению сексуальной активности мужчин, показаниями к ее применению являются агрессивный сексуальный садизм, агрессивная педофилия, педофильная гомосексуальная направленность влечения, рецидивы при этом методе лечения относительно редки (Zimanova J. et al., 1986, 1988; Zverina J. et al., 1991). Однако, в настоящее время этот метод практически не используется по этическим соображениям. Наиболее широкое распространение в лечении сексуальных девиаций в странах Европы, а также США и Канаде получили антиандрогенные препараты: ципростерона ацетат ("Андрокур"), метоксипрогестерон ацетат. J.M.W. Bradford (1988), проанализировав результаты лечения этими препаратами, пришел к заключению о незначительном количестве рецидивов - не более 16,7% у лиц, совершивших сексуальные агрессии. P. Weiss et al. (1987), J.M.W. Bradford (1988), указывали на большую результативность использования медикаментозных средств и их преимущества перед другими методами. Многочисленные исследования действия андрокура показали его пригодность для лечения лиц с парафилиями, а также незначительность побочных осложнений.