Появление менархе наиболее типично для среднего подросткового периода. Время его появления тесно связано с пиком кривой скорости увеличения массы тела и с фазой замедления скорости роста. Возраст менархе у девочек детерминирован многочисленным факторами, среди которых наиболее важными являются, несомненно, генетические.
Физиологическое течение пубертатного периода характеризуется гармонией и согласованностью между физическим и половым созреванием. Важно отметить возрастные критерии такого соматического признака полового созревания, как пубертатный скачок роста, который имеет тесную взаимосвязь с развитием вторичных половых признаков. Большинством авторов максимум роста туловища в длину у девочек регистрируется в 10-13 лет. Пубертатный скачок роста, как один из соматических признаков полового развития, начинается у девочек вскоре после первых признаков оволосения лобка и достигает максимума в год, предшествующий началу менструации. После наступления менархе скорость роста заметно снижается, и длина тела девочек от первой менструации до полной половой зрелости увеличивается не более, чем на 10-12 см.
Отмечается тесная взаимосвязь между возрастом наступления менархе у матери и дочерей. Другие факторы, такие как состояние питания, климат, физическая активность также играют определенную роль. Выявлено, например, что девочек с ожирением менструации появляются раньше, чем у сухощавых. Любые хронические заболевания, нарушающие состояние питания и оксигенацию тканей, также задерживают половое созревание и, в конечном счете, появление менархе.
Более вариабельно во времени своего появления перианальное оволосение, обычно предшествующее оволосению подмышечных впадинах и на лице. Последние две зоны оволосения появляются примерно в то время, когда оволосение на лобке соответствует 4-й стадии половой зрелости. У мальчиков волосы на лице впервые появляются в углах верхней губы и распространяются в медиальном направлении. Совпадает с началом роста волос в подмышечных впадинах появление специфичного запаха тела, обусловленного андрогенной стимуляцией апокриновых кожных потовых желез.
В течение позднего подросткового периода развития (старший школьный возраст 15-17 лет) организм подростка достигает пропорций и размеров молодого взрослого человека. Небольшой дополнительный линейный рост после скачка роста в среднем подростковом периоде постепенно прекращается. Развитие вторичных половых признаков заканчивается при распространении лобковых полос на медиальные поверхности бедер у лиц обоего пола, достижении размеров гениталий взрослого человека и полной репродуктивной способности у юношей и конфигурации у девушек молочных желез, свойственной зрелой женщине. У юношей волосы на лице распространяются на область подбородка, а затем и на область грудной стенки. Формирование низкого тембра голоса завершается по мере развития щитовидного и перстневидного хрящей и мускулатуры гортани под действием тестостерона.
В течение пубертатного периода развития (10-17 лет) выделяют две, а некоторые три фазы: раннюю пубертатную фазу (10-13 лет), часто обозначаемую в отечественной литературе как препубертатную, охватывающую период от начала развития вторичных половых признаков до первой менструации; собственно пубертатную фазу (13-15 лет) - от менархе до появления овуляторных циклов и постпубертатную, или юношескую (16-19 лет), в течение которой закрепляются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые отношения, характерные для взрослой женщины и заканчивается формирование женского фенотипа.
Полноценный овуляторный цикл устанавливается только через 4-5 лет после менархе. Содержание в крови гонадотропных гормонов - эстрогенов, прогестерона у большинства здоровых девушек даже к 17-18 годам все еще ниже, чем у взрослых женщин.
Для установления своевременности и контроля за появлением вторичных половых признаков у девочек А. Хубер и Г. Хирше (1981) рекомендуют следующие отправные даты.
Появление вторичных половых признаков у девочек
| Вторичные половые признаки | Возраст (в годах) |
| Молочные железы (телархе) | 10±2 |
| Оволосение лобка (пубархе) | 11±2 |
| Оволосение подмышечных впадин (адренархе) | 12±2 |
| Первая менструация (менархе) | 13±2 |
Учитывая опыт отечественных и зарубежных исследователей по изучению различных аспектов нормы и патологии полового созревания, специалистам в первую очередь необходимо обращать внимание на следующие явные отклонения в половом развитии:
· ненормально раннее начало полового развития (увеличение молочных желез или появление полового оволосения) до 8 лет, появление менархе до 9-10 лет;
· позднее половое развитие (отсутствие каких-либо признаков пубертата в 13 лет и отсутствие менструаций в возрасте 15 лет и старше).
Если у детей до периода полового созревания особенно выражен поясничный лордоз, то изменение осанки в процессе роста и развития связано со смещением общего центра тяжести, которое у девочек происходит с 11-12 лет, а у мальчиков- с 12-13 лет. Осанка у детей и подростков во многом связана с участием внешних факторов, таких как гигиенические условия, спортивная специализация и т.д. При нормальной осанке оси головы и туловища расположены по одной вертикали, перпендикулярной к площади опоры; тазобедренные и коленные суставы разогнуты, выражены шейный, грудной и поясничный изгибы позвоночника. Плечи умеренно развернуты и слегка опущены, лопатки симметричны и не выделяются, треугольники талии симметричны, линия остистых отростков позвонков занимает срединные положение, брюшная стенка плоская либо равномерно и умеренно выпуклая.
Ряд выраженных особенностей присущ органам дыхания подростков. Происходит интенсивное развитие грудной клетки, дыхательных мышц, рост сегментов легких, увеличение размеров ацинусов (функциональных единиц легких), значительно увеличивается обьем легких, жизненная емкость, легочная вентиляция. Дыхание становится глубже, число дыхательных движений к 17-18 годам соответствует таковому у взрослых. К этому времени устанавливаются половые различия в типе дыхания (у юношей - брюшной, у девушек - грудной) и показателях функции внешнего дыхания. Интенсивная морфофункциональная перестройка органов дыхания обусловлена необходимостью обеспечения растущего организма кислородом.
Большие изменения происходят в этом возрасте в сердечно-сосудистой системе. В первую очередь это касается сердца. Так, за пубертатный период размеры органа удваиваются. Если соотношение между левой и правой половинами сердца в раннем детском возрасте составляют 1,5 к 1, то в пубертатном - 3 к 1.
Объем сердца в значительной мере зависит от уровня физического развития, при этом его величина определяется не столько линейными размерами тела, сколько массой тела и поперечным размером грудной клетки. Увеличение объема сердца в период полового созревания идет параллельно с нарастанием массы тела, однако, не так стремительно, как увеличение основных антропометрических признаков. Поэтому отношение объема сердца к массе тела в пубертатном периоде меньше, чем в других возрастах. У подростков отмечается некоторое несоответствие между массой тела и размерами сердца, в целом - наблюдается относительно малое сердце. В течение всего периода детства происходит уменьшение частоты сердечных сокращений, и к 14-15 годам пульс соответствует таковому у взрослых (60-84 в мин). У мальчиков при этом пульс, как правило, реже, чем у девочек. Ритм, частота, сердечные сокращения, артериальное давление в пубертатном периоде подвержены значительным индивидуальным колебаниям.
Свойственная периоду полового созревания активация нейроэндокринной системы характеризуется усилением симпатического воздействия на организм. Физиологическая гиперфункция гипоталамо-гипофизарной системы обуславливает высокий уровень продукции катехоламинов, андрогенов, глюкокортикоидов, тиреоидина, обладающих выраженным симпатическим эффектом.
Указанные особенности обусловливают разнообразные дисфункции в сердечно-сосудистой системе: изменение конфигурации и размеров сердца; нарушение отдельных функций сердца; наличие неорганического шума над областью сердца и крупных сосудов. По данным разных авторов, частота подобных отклонений у подростков может колеблется от 3 до 65% случаев.
Юношеская гипертрофия сердца часто обнаруживается у подростков с хорошим физическим развитием и половым созреванием. При этом имеет место увеличение поперечного размера сердца до 12,4 см, тогда как нормальным для подросткового возраста является поперечный размер сердца равный 9,5-11 см. У таких подростков увеличен ударный и минутный объем, сердечный индекс, может наблюдаться небольшое повышение артериального давления, частота пульса чаще замедлена. С возрастом юношеское гипертрофированное сердце приходит в норму, и, по мнению специалистов, в каком-либо лечении не нуждается.
Малые размеры сердца (“капельное”) чаще встречаются у лиц с астенической конституцией, при этом поперечные размеры сердца значительно уменьшены (7,9-9,0 см). При усилении физических нагрузок у подростков возникают жалобы на одышку и серцебиения. Одной из наиболее частых клинических особенностей юношеского сердца является наличие неорганического систолического шума, происхождение которого сводится либо к нарушению скорости опорожнения сердца, скорости кровотока в крупных сосудах, либо к изменению тонуса сердечных сосочковых мышц. Наличие неорганического систолического шума не имеет патологического значения, однако, нередко представляет существенные трудности в дифференциальной диагностике и является частой причиной диагностических ошибок.