Бюджетно-страховая модель предполагает, что здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.).
Бюджетная модель финансирования осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.).
Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).
До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства, доля которых в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным министерству здравоохранения.
Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.
Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги.
Обязательное медицинское страхование. Отсутствие в бюджете средств для достаточного финансирования здравоохранения, переход в рыночным отношениям привели к реформе в здравоохранении. В 1991 г. вышел Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан, которая призвана обеспечивать потребности населения в охране здоровья.
Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования — взносов работодателей на страхование неработающего населения — и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховой принцип. Основным недостатком Закона являлось то, что предлагаемые в нем механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи, так как доступ к медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения (детей и лиц пенсионного возраста), потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен. В Законе предусматривались механизмы выравнивания рисков страховщиков и предотвращения селективного отбора застрахованных. Кроме того, постановление Верховного Совета о порядке введения закона предусматривало возможность для каждого региона, решившего досрочно внедрять закон, самостоятельно установить тариф страхового взноса на страхование работающего населения.
Анализ полученных результатов внедрения Закона в отдельных регионах показал необходимость внесения в него изменений. Поэтому в 1993 г. был принят Закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"». В том же году был принят Закон «Основы законодательства об охране здоровья граждан». Эти законы определяли основные направления реформ в финансировании, организации и управлении системой здравоохранения.
Основными целями введения обязательного медицинского страхования являются:
расширение финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, и в первую очередь средств хозрасчетных предприятий;
децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;
повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;
расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;
создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;
создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.
Главными задачами на этапе мобилизации средств, направляемых на финансирование здравоохранения, являлись:
введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;
создание структуры управления для осуществления обязательного медицинского страхования;
сосредоточение основной суммы средств, направляемой на финансирование предоставления медицинской помощи, в системе ОМС.
Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов как по горизонтали (от покупателя до медицинского учреждения), так и по вертикали (между регионами).
Чтобы решить поставленные задачи, Закон предусматривал создание двух систем общественного финансирования: системы ОМС и государственной (муниципальной) системы.
Источником финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения. Источником финансирования «государственной, муниципальной системы» являются бюджеты всех уровней. Закон также предусматривал создание системы добровольного медицинского страхования, основанного на принципе расчета риска и частного финансирование предоставляемых в рамках этих программ услуг.
Наиболее важными направлениями расходования средств государственной (муниципальной) системы являются следующие:
финансирование целевых программ;
финансирование научных исследований и подготовки кадров;
субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;
оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
финансирование служб скорой помощи;
финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях.
Базовая программа ОМС должна охватывать все остальные виды медицинской помощи, оказываемые по медицинским показаниям.
Законодательство о медицинском страховании предусматривало изменение системы управления отраслью — создание системы фондов ОМС и страховщиков. В соответствии с Законом часть функций должна перейти от органов управления здравоохранением к фондам ОМС (управление финансированием основной части медицинской помощи) и страховщикам.
Основными целями создания фондов ОМС являются сохранение принципов общественного финансирования и создание инструментов, позволяющих осуществлять государственное управление объединенными источниками общественного финансирования в части системы ОМС. Система фондов ОМС призвана обеспечить сохранение права каждого гражданина на получение медицинской помощи по потребности вне зависимости от уровня благосостояния, места проживания и работы, а также предотвращение отбора страховыми медицинскими организациями «выгодных» клиентов. Основной функцией фондов является создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам по базовой программе ОМС на всей территории страны.
В систему фондов ОМС входят Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Основной функцией ФФОМС является выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС.
Основными функциями ТФОМС являются:
аккумулирование финансовых средств на ОМС граждан;
финансирование на основе дифференцированных подушевых нормативов страховых медицинских организаций, заключивших договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС;
осуществление контроля за рациональным использованием средств ОМС.
Страховые медицинские организации имеют право выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию, принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги, контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных.
Основными функциями страховых медицинских организаций являются:
организация медицинской помощи застрахованным;
оплата в соответствии с договорами с медицинскими учреждениями предоставленных застрахованным медицинских услуг в рамках программ ОМС;
контроль качества предоставляемых медицинских услуг;
защита прав и интересов застрахованных.
Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности и не входят в состав федерального и регионального бюджетов. Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:
части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Федеральным Собранием РФ;