Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено у нас приказом "сверху", а этого явно недостаточно. Для его нормального формирования нужен не один год (кстати, Европа шла к этой системе два столетия), нужны, например, такие "мелочи", как открытое общество, основанное на принципах рыночного хозяйствования, развитые институты гражданского общества. Мы же все это только создаем. В результате преобразования, заявленные как реформа системы здравоохранения, оказались сведенными просто к реформе финансирования, а рынок медицинских услуг - необходимое условие для страховой деятельности - так и не сформировался.
Мы получили еще один механизм по сбору денег - через квазигосударственные фонды ОМС (по тем же принципам организованы и пенсионный фонд, и фонды занятости и социального страхования). Основное его занятие - не медицинское страхование, а перераспределение средств, которое в период смены экономической системы становится благодатной почвой для коррупции. При этом и чиновничий аппарат разрастается до чудовищных размеров, и расходы на его содержание составляют 12-13% собранных на ОМС средств.
За собственно бюджетом у нас закреплены расходы на закупку и ремонт медицинского оборудования, содержание и ремонт медицинских учреждений, оплату коммунальных услуг, а также на заработную плату, лекарственное обеспечение стационаров и питание больных. Остальное перешло в компетенцию ОМС. Однако бюджетных денег явно недостаточно, и лечебные учреждения перераспределяют деньги ОМС. В результате у нас сложилась некая "бюджетно-страховая" модель, не имеющая аналогов в мире. Но и суммарно финансирование из бюджета и страховых фондов не обеспечивает заявленного финансирования отрасли из-за нерегулярности платежей, нереальности бюджета и в целом нерентабельности экономики. При попытке введения у нас системы ОМС "забыли" об одном из главных страховых принципов -обеспечении независимости производителя, потому и преобразования достаточно быстро исчерпали свой реформаторский потенциал.
Н.П.: Таким образом, провозглашение организации системы ОМС не привело к решению даже финансовых проблем отрасли. Но существующим медицинским учреждениям разного уровня надо как-то "выживать"...
А.А.: Действительно, без достаточно серьезных экономических изменений ОМС не могло стать полноценной страховой системой, интегрированной в здравоохранение. В то же время не будем забывать, что благодаря его механизмам удалось привлечь до 30% всех средств уменьшающихся бюджетов. Собственно говоря, система ОМС - это не рынок, в идеале она лишь создает возможности для использования механизмов рыночного тина внутри отрасли. Ясно, что при существующей структуре здравоохранения повышение доли федерального и иных бюджетов в его финансировании не решит имеющихся проблем. Частичное финансирование бюджетных медицинских учреждений и предоставленное им в связи с этим право на оказание платных медицинских услуг привели к их "коммерциализации", но существу, к торговле услугами, уже оплаченными из бюджета. Государственные больницы пытаются вводить свои "прейскуранты", чтобы найти средства на уплату и аренды помещений, и коммунальных платежей, средства на содержание недофинансиро-ванных тысячекоечных больниц, часто находящихся в аварийном состоянии. Повсеместна тенденция к платности даже в звене первичной медицинской помощи, а это прямо угрожает принципу профилактики, принятому сегодня во всем мире. Не будем забывать, что его родоначальником является именно отечественное здравоохранение.
Хотелось бы сказать еще об одном. В наших принципах ОМС содержится очевидное противоречие: тарифная сетка делит оклады медиков по категориям и по стажу, но стоимость приема больного для всех врачей оценивается одинаково - в 6-8 тыс. рублей. Поэтому врачу высокой квалификации нужно обслужить в два раза больше больных, чем врачу без категории, чтобы оправдать свой должностной оклад. Кроме того, оплата медицинских услуг по тарифам ОМС не отражает их реальной стоимости. Это особенно остро ощущается в дорогостоящих специализированных отраслях.
Н.П.: Не свидетельствует ли неудача попытки реформирования здравоохранения на базе введения системы ОМС о принципиальной нереформируемости вашей отрасли?
А.А.: Конечно, нет. Она не просто способна реформироваться, но для реформирования есть все предпосылки. Это одна из немногих конкурентоспособных на мировом рынке отечественных отраслей. Наше здравоохранение, как я уже сказал, по материальной базе избыточно. Оно избыточно и по кадрам, и по оборудованию. Например, в Москве кроме Минздрава здравоохранением занимаются 27-28 ведомств, и каждое из них предпочитает иметь у себя дорогостоящее оборудование практически на все случаи жизни. В результате в Москве, скажем, аппаратов по дроблению камней в почках стоит гораздо больше, чем действительно необходимо и чем имеется в любой другой столице мира. Как показывают расчеты, у нас избыток и площадей, и медицинских работников.
Н.П.: Какой путь приспособления традиционных медицинских учреждений к работе в рыночных условиях вам представляется наиболее разумным?
А.А.: Один из наиболее логичных, с моей точки зрения, способов создания конкурентоспособного рынка медицинских услуг в рамках сложившейся системы видится в юридическом разукрупнении существующих медицинских мегакомплексов. Я представляю его как юридическое разделение форм собственности на бюджетную и хозрасчетную без смены лечебной базы и создание внутри нынешних больниц-гигантов 30-^.0-коечных стационаров (кстати, такое разукрупнение - необходимое условие для подлинного успеха принципов медицинского страхования). Хозрасчетным клиникам требуются экономическая и юридическая самостоятельность и статус государственных предприятий с правом долгосрочной аренды на строение или его часть. Причем важно, чтобы договор на аренду заключался бы напрямую с комитетом по имуществу без промежуточных арендодателей, с установленной законом государственной регистрацией. Именно такие небольшие клиники смогут предоставить больным реальный выбор и создадут действительное поле страховой деятельности для медицинских страховых организаций.
Н.П.: Ваши предложения совпадают с идеями целого ряда экономистов, что к современным условиям лучше других могут приспособиться именно небольшие структуры, а столь любимые советской экономической моделью неповоротливые гиганты, с трудом реагирующие на внешние изменения, оказываются самыми уязвимыми. Это относится и к сфере производства, и к таким областям непроизводственной деятельности, как наука, образование, культура.
А.А.: На мой взгляд, больницы на 500-600 коек в рамках одного юридического лица хозяйственно нежизнеспособны. Сейчас без разукрупнения ситуация не изменится при любой организационно-правовой форме. Целесообразно уже сегодня передать 10-15% коечного фонда новым хозрасчетным отделениям без права изменения ими вида деятельности и придав им статус унитарных государственных предприятий, медицинских трастов и объединений врачей. Они смогут оказывать специализированную помощь нуждающимся, работая по формуле государственная собственность в частном управлении. Это уже возможно, согласно действующему Гражданскому Кодексу. Однако органы управления здравоохранением, структуры исполнительной власти пока не обладают необходимой пормативно-правовой базой для подобного реформирования лечебно-профилактических учреждений и, впрочем, не проявляют особой активности в этом направлении. Хотя без подобной реорганизации реальное реформирование здравоохранения, на мой взгляд, невозможно.
Я считаю также, что для нормального развития новых медицинских хозяйственных структур как минимум необходимо предоставление им прав на распоряжение полученной прибылью, ее вложение в развитие своего дела и прав на привлечение инвестиций. Хотя пока о проблеме привлечения инвестиций говорить бессмысленно из-за отсутствия достаточной залоговой стоимости имущества предприятий. На сегодня такие источники, как благотворительные взносы, пожертвования, кредитование или "иные источники, не запрещенные законодательством", являются не более чем фикцией. Между тем регулярность поступления средств в круглосуточно работающие медицинские учреждения, да и в другие, предоставляющие специализированную помощь, является одним из основных условий их нормальной работы.
Сегодня закон позволяет государственным учреждениям здравоохранения заниматься коммерческой деятельностью. Думаю, в итоге это приведет к тому, что их хозяевами станут финансовые структуры типа фондов, функции которых будут трансформироваться от распредслительно-государственных до номенклатурно-рыночных, в зависимости от удельного веса социалистических элементов, определяющих переходный период экономики. А медицинские работники потеряют свою независимость окончательно, так и не обретя реализации своих прав на средства производства. Денег через систему "внебюджетных социальных фондов" п ближайшей перспективе ждать бессмысленно. Так будет, пока сохраняется практически поголовная нерентабельность полубюджетных предприятий, работающих в капиталоемких сферах. Можно констатировать, что реформа здравоохранения сегодня ушла от тоталитарной административно-распределительной системы и до сих пор не подошла к системе рыночной, выработав свой реформаторский потенциал на уровне изменения направления жидких финансовых потоков и создания параллельных управленческих структур.